青春期功能失调性子宫出血(功血)是由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟或延迟,导致卵巢中虽有卵泡生长发育,但不能出现排卵[1]。见于初潮后少女。
　　1　病因学
　　1·1　全身性因素　包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱,如缺铁、贫血、再生障碍性贫血、血液病和出血性疾病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病等。
　　1·2　下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调　包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍等。
　　1·3　子宫和子宫内膜因素　不规则的组织破损和多处血管断裂,加上小动脉缺乏螺旋化,收缩力不强造成流血时间延长、流血量增多,局部凝血机制异常,以及血栓素(TXA2)和前列环素(PGI2)分泌失调等[1,2]。
　　2　发病机制
　　2·1　性激素分泌失调　无排卵功血时,单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至简单型增生、复杂型增生,甚至进展成为子宫内膜癌。由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化,子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生。子宫内膜血运增多,螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性黏多糖(AMPS)聚合和凝胶作用,使间质内血管通透性降低,影响物质交换,造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血,而AMPS的凝聚作用,也妨碍子宫内膜脱卸,使子宫内膜呈非同步性剥脱,造成子宫内膜长期不规则性出血[3]。
　　2·2　前列腺素作用　现知前列腺素(PG),尤其是PGE1、 E2、F2α、TXA2和PGI2是一组活性较强的血管和凝血功能调节因素,其具有调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和凝血纤溶活性5个方面,影响子宫内膜出血功能[2]。
　　2·3　子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常　螺旋小动脉异常,干扰子宫内膜微循环功能,影响子宫内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复,影响血管舒缩功能和局部凝血、纤溶功能导致异常子宫出血。
　　2·4　凝血和纤溶系统激活作用　功血时常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板减少,贫血,缺铁和Minot-VonWillebrand综合征。 同时,子宫内膜纤溶酶活化物质增多,活性增强,激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加,血浆纤维蛋白减少,形成子宫内去纤维蛋白原(afibrinogenaemia)状态,从而影响正常子宫内膜螺旋小动脉顶端和血管湖(vascularlakes)凝血和止血过程,酿成长期大量出血[4]。
　　3　子宫内膜的病理变化
　　根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短,以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性,子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化,而少数可呈萎缩性改变[5]。
　　3·1　子宫内膜增生症　根据国际妇科病理协会(ISGP, 1998)分类如下:(1)单纯型增生:指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚,或呈息肉样增生。
　　镜下观察腺体数目增多,腺腔囊性扩大,大小不一,犹如瑞士干酪样外观,故又称瑞士干酪样增生。腺上皮细胞为高柱状,可增生形成假复层,无分泌表现。间质常出现水肿、坏死,伴少量出血和白细胞浸润。(2)复杂型增生:指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生,呈出芽状生长,形成子腺体或突向腺腔,腺体数目明显增多,出现背靠背,致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列,细胞核大、深染,有核分裂,但无不典型性改变。(3)不典型增生:指腺体增生并具有细胞不典型。临床观察约1/3可转化为子宫内膜癌。腺上皮出现异型性改变,表现为腺上皮细胞增生,层次增多,排列紊乱,细胞核大深染有异型性。
　　不论为简单型或复杂型增生,只要腺上皮细胞出现不典型增生改变,都应归类于不典型增生。此类改变已不属于功血的范畴。
　　3·2　增生期子宫内膜　子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期子宫内膜无区别,只是在月经周期后半期甚至月经期,仍表现为增生期形态。
　　3·3　萎缩型子宫内膜　子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮为单层立方形或低柱状细胞,间质少而致密,胶原纤维相对增多。
　　4　诊断与鉴别诊断
　　功血的诊断是一个排除性诊断。诊断目的在于确定异常子宫出血的病因、病理和临床分型,并排除生殖道器质性病变所致出血[5]。
　　4·1　病史　仔细询问个人发育史和月经史(初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征)、病因和诱因、发病情况、诊疗过程,尤其应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。
　　4·2　查体　注意全身营养状况,有无贫血、血液病、出血性疾病的症状和体征。淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆腹腔
有无肿物和肝脾是否肿大等。
　　4·3　妇科检查　未婚妇女仅作肛腹诊。肛查了解后盆腔和直肠情况。 
　　4·4　辅助检查　目的是了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化。
　　4·4·1　诊断性刮宫　除未婚少女外,诊断性刮宫是功血诊疗的必行步骤。
　　4·4·2　排卵和黄体功能监测　(1)基础体温(BBT):双相型曲线提示有排卵,高温相缩短(<8d)或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。(2)激素测定:卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、17酮皮质类固醇(17KS)、17羟皮质类固醇(17OHCS)、T3、T4等。(3)超声检查:观察卵泡发育、排卵和黄体情况,并排除卵巢肿瘤。
　　4·4·3　血液和凝血、纤溶功能检查　血红蛋白、红细胞、白细胞、红细胞压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定,必要时行骨髓穿刺检查。
　　4·4·4　肝肾功能检查　总蛋白、A/G、转氨酶(AST、ALT)、胆红素、尿素氮、血糖和血脂等测定。
　　4·5　鉴别诊断　需注意排除下列疾病:生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤。全身性疾病:血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下;生殖道感染:急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等;生殖道肿瘤:子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫黏膜下肌瘤、卵巢肿瘤等;息肉:子宫内膜息肉等。
　　5　治疗措施
　　根据患者年龄、功血类型、内膜病理、生育要求,确定治疗原则、方法、药物和监测。青春期无排卵功血以促排卵,建立规律月经,避免复发为治疗原则。系统的功血治疗包括祛除病因、迅速止血、调整月经、恢复功能和避免复发等[6]。
　　5·1　止血
　　5·1·1　刮宫　除未婚妇女外,无论有无排卵型功血出血时,刮宫均可迅速而有效地止血,而且兼有诊治双重意义。
　　5·1·2　性激素　(1)联合用药:对于出血量不多,仅轻度贫血的青春期功血的患者,可在月经第1天即口服低剂量避孕药(如妈富隆),服药21d,停药7d,共28d为1个周期。
　　对于急性大出血者,可采用复方单相口服避孕药,每6~8h1片,血止后每3d递减1/3量直至维持量(每日1片),共20d停药。(2)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重者(Hb≥80g/L)。大剂量雌激素能快速促进子宫内膜增生,修复创面而止血。缺点是剂量大,胃肠反应重,停药后撤退出血多。方法:妊马雌酮2·5mg,每6h1次,血止后每3d递减1/3量直至维持量(每天1·25mg),从血止日期算起第20天停药。对于存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用大剂量雌激素[7]。(3)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血。大剂量孕激素能促进子宫内膜同步性分泌化而止血,停药后出现集中性撤退出血。方法:口服:炔诺酮(妇康片)5·0~7·5mg,或甲地孕酮、甲羟孕酮8~10mg。每4~6h1次。经3~4次口服后(24~36h)流血停止,改每8h1次口服。然后每3d递减1/3量至维持量。炔诺酮2·5~5·0mg/d,或甲地孕酮、甲羟孕酮4~6mg/d,于止血后20d停药。②肌注:复方己酸孕酮(己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg)1支肌注,1~2d止血。于第7~10天再肌注1次复方己酸孕酮即完成1个周期治疗。为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg)。止血后每周注射1支复方黄体酮,3~4次完成1个周期治疗。从撤退性出血的第5天开始调经治疗。③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者。原理是使用孕酮使子宫内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法:黄体酮20mg/d,连续3~5d,停药后3~5d出现集中性撤退出血自然停止。为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d。或使用三合激素每天1支,连用3d,行药物性刮宫。从撤退性出血第5天开始调经治疗[7,8]。(4)雄激素:仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法,旨在抗雌激素,减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量,但不能缩短出血时间和完全止血。青春期少女慎用。
　　5·1·3　药物疗法　包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。
　　5·2　调节周期　在止血治疗的基础上,模拟生殖激素节律,以雌-孕激素人工周期疗法,促使子宫内膜周期发育和脱落,改善下丘脑-垂体-卵巢轴反馈功能,但停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经[6]。
　　5·2·1　全周期疗法　(1)雌-孕激素序贯疗法:即人工周期,适用于青春期功血。于月经周期第5天开始口服补佳乐后10d加服甲羟孕酮8~10mg/d,或后5d肌注黄体酮20mg/d。3个周期为1疗程。临床上还可使用戊酸雌二醇,月经第1天始服,每日1片,连用21d,停药7d,共28d为1个周期。(2)雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血,子宫内膜增生过长,月经过多者。口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第5天口服,每日1片,连用22d,共3个周期。(3)孕激素疗法:炔诺酮2·5~5·0mg/d;或甲地孕酮、甲羟孕酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d,连用20~22d。共3个周期[9]。(4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上,每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化,以加强对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用。
　　5·2·2　后半周期疗法　仅限于调节周期,辅佐黄体,控制出血。方法:从月经周期的第15~24天(后半周期)服用甲羟孕酮10mg/d或肌注黄体酮20mg/d,连用10d为1个周期,共3个周期为1个疗程。
　　5·3　促排卵治疗　适用于青春期无排卵型功血。青春期功血的患者经上述调整