国外文献报道子宫肌瘤恶变(malignantdegenera-tion)率为0·13％~2·02％,国内报道为0·4％~0·8％。子宫肌瘤恶变多发生在40岁以后的妇女,尤其是绝经后女性。平滑肌肉瘤为最常见的恶变类型,恶性间叶瘤为罕见的恶变类型。尽管子宫平滑肌肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤,预后很差;但肌瘤肉瘤变患者,预后相对较好,尤其是有包膜者。本文主要讨论子宫肌瘤恶变为平滑肌肉瘤的诊断与治疗。
　　1　子宫肌瘤恶变的起源
　　关于子宫肌瘤恶变细胞的起源仍然存在争议。部分研究认为恶变的肉瘤细胞为新生生长,与原有肌瘤无关。而Rotmensch等观察到,子宫肌瘤恶变的组织内存在一个从良性到恶性的转变区,在这一区域内,细胞异型性、核分裂象和非典型改变均逐步增加,因此认为: 子宫肌瘤恶变很有可能来自原有肌瘤组织的恶性转变。
　　2　临床表现
　　子宫肌瘤恶变的早期无明显症状和体征,不易与普通肌瘤相鉴别。但是,当随着病情迅速进展,患者可以迅速出现以下症状:阴道异常出血;原有子宫肌瘤迅速长大,尤其是绝经后;腹部巨大肿块;由于肿瘤生长快导致的腹部胀痛或隐痛,严重者肿瘤破裂导致急腹症;肿瘤压迫导致泌尿和消化道症状;晚期患者出现食欲差、消瘦、贫血等恶病质症状;发生转移者可以出现相应症状,如肺转移可以咳嗽、咯血,脑转移可有头痛、下肢瘫痪等。
　　子宫肉瘤的最常见的症状依次为:异常阴道流血(56％)、盆腔肿块(54％)和腹痛(22％)。
　　3　体　征
　　肌瘤恶变最常见的体征为子宫不均匀长大,有时可以扪及肿块,但不易与子宫肌瘤相鉴别;宫颈肌瘤恶变可见宫颈口肿块,充血或触血,可有坏死组织或脓性分泌物;晚期由于肿瘤浸润盆壁,子宫可能固定。
　　4　诊　断
　　由于子宫肌瘤恶变是一种少见的并发症,而且无论是肌瘤恶变还是原发性子宫肉瘤,临床表现与子宫肌瘤相比并无明显特殊,因而术前能准确诊断的很少;
诊断主要依靠术中、术后的病理检测。
　　4·1　症状和体征　对于有以下症状和体征的肌瘤患者应警惕恶变的可能:巨大子宫肌瘤;子宫肌瘤迅速长大者;40岁以后肌瘤患者,出现阴道不规则流血;绝经前后的肌瘤继续长大者;原有肌瘤患者新出现阴道异常流血、腹痛、宫颈息肉样肿块等。
　　4·2　辅助检测
　　4·2·1　影像学检查　常规影像学检查(B超、CT和MRI)对于术前诊断肌瘤恶变的价值有限。彩色多普勒超声检查所提供的血管密度和血流阻力指数(RI)有一定的参考价值,尤其是既往肌瘤有新生血管生长或者RI降低者,应警惕肌瘤恶变。对比增强MRI和正电子发射断层成像(PET)能帮助早期鉴别肌瘤恶变者,但因其价格昂贵,常规筛查受限。肉瘤的肺转移多见,因此怀疑子宫肌瘤恶变者应常规行胸片检查,如有阳性发现可进一步有助于肌瘤恶变的诊断和治疗。
　　4·2·2　病理检查　病理检查是诊断子宫肌瘤恶变的金标准,对评估患者的期别、预后和术后处理很重要。术中应对切除的肌瘤标本常规剖视、多个肌瘤应逐个切开,仔细检查,如肌瘤剖视呈鱼肉状、包膜不完整或者呈弥漫性生长,应怀疑恶变。常规送冰冻病理检查, 准确性可以达到95％。以往曾将核分裂数作为单一鉴别肌瘤和肉瘤的指标,但目前多数专家趋向于综合肿瘤细胞增生密度、细胞异型性、核分裂象多少、肿瘤的凝固性坏死、有无血管或淋巴及周围平滑肌组织浸润综合评价肿瘤恶性程度。目前公认的诊断标准为:细胞中重度异型性、核分裂象≥10个及肿瘤细胞的凝固性坏死,3项中具备2项即可诊断平滑肌肉瘤。这一镜下标准也适用于子宫肌瘤恶变的诊断;除此之外,典型的肌瘤恶变镜下还可见包膜和肌瘤痕迹。
　　4·2·3　肿瘤标志物　无论是原发性还是继发性子宫肉瘤均缺乏特异性的血清标志物。在部分子宫肉瘤患者尤其是晚期患者中CA125水平升高,因此对于术前评估肿瘤的恶性程度有一定的意义。Goto等报道,外周血的乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH3在子宫平滑肌肉瘤患者显著升高,用于诊断平滑肌肉瘤的敏感度和特异度均达到90％以上,但因其研究病例数少,其结论需要进一步探讨。
　　4·2·4　其他辅助检查　随着肿瘤分子病理学的迅速发展,国内外学者也尝试用免疫组化、PCR、基因杂交等技术,检测某些基因或者蛋白的改变来辅助诊断子宫肉瘤,如端粒酶活性,癌基因p53,凋亡抑制基因bcl-2、bax等,但这些方法并未大量应用于临床。
　　4·3　鉴别诊断　子宫平滑肌瘤病理类型之多,文献报道有11种亚型,某些特殊类型的子宫肌瘤,如富于细胞型平滑肌瘤、非典型性平滑肌瘤、核分裂象活跃的平滑肌瘤在病理诊断上难以与肌瘤恶变相鉴别,应根据以下指标综合判断:①核分裂象;②细胞异型性;③有无浸润;④有无凝固性坏死。一般认为,细胞密集,核丰富但无异型性,分裂象<5/10HPFs,诊断为“富于细胞型平滑肌瘤”;细胞中重度异型性、核异常大浓染,但无分裂象或极少(<2/10HPFs),诊断为“非典型平滑肌瘤”;瘤细胞非病理性核分裂多见(>5/10HPFs),但细胞无异型性,无凝固性坏死或浸润边缘,诊断为“核分裂活跃的平滑肌瘤”;细胞无或轻度异型性,核分裂象为5~10个/10HPFs,或者细胞中重度异型性,但分裂象为2~4个/10HPFs,均无浸润边缘,诊断为“恶性潜能未定的平滑肌瘤”。
　　5　治　疗
　　肌瘤恶变的临床分期和治疗原则同子宫平滑肌肉瘤,以手术治疗为主,辅助以化疗、放疗和激素等综合治疗。
　　5·1　手术治疗原则　一旦确诊子宫肌瘤恶变,原则上均应考虑行全子宫加双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫。临床Ⅰ期患者可以考虑行全子宫加双侧附件切除,而不行淋巴清扫。对于希望保留卵巢的患者,多数学者认为:绝经前期的肌瘤恶变、期别较早、卵巢无转移的患者,可以考虑保留单侧或者双侧卵巢。对于年轻希望保留生育功能的妇女,鉴于肌瘤恶变的预后相对好于原发性子宫肉瘤,因此处理可以个体化,即:对于肿瘤体积较小、包膜完整、恶性程度较低,并在充分知情的条件下,可以考虑保留子宫和双侧附件。
　　5·2　化学治疗　肉瘤具有早期血行转移的特点,据报道,即使临床Ⅰ、Ⅱ期的子宫肉瘤患者术后3年的肺转移率也高达40·7％,因此,术后辅助全身化疗对于预防肉瘤的全身转移显得尤为重要。尽管对Ⅰ、Ⅱ期患者,GOG的研究和Giunio均发现,术后辅助阿霉素化疗均不能显著改善5年生存率和复发率,但多数专家仍然建议:对包膜有浸润、恶性程度较高的患者仍应采取辅助化疗。对于晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者,全身化疗可以明显改善预后和降低肺转移。因此,对晚期患者或复发患者均应采用联合化疗。常用的化疗药物包括:阿霉素、异环磷酰胺、顺铂、吉西他滨等。
　　5·3　放射治疗　放射治疗在子宫肉瘤的作用仍然有争议,多数研究发现无论是对于晚期患者,或是早期患者,术后单纯盆腔放疗虽然能减少局部复发,但并不能改善总体生产率。因此,盆腔放疗在子宫肉瘤中的作用有待进一步证实。
　　5·4　孕激素治疗　有关孕激素治疗子宫肉瘤的报道较少,鉴于部分肉瘤表达雌激素和孕激素受体,因此,专家建议,对表达雌技术、孕激素受体的肉瘤患者,可以采用辅助孕激素治疗,一般采用高效孕激素,如醋酸甲羟孕酮200~600mg,每日1次,连用3~6个月。