功能失调性子宫出血(以下简称功血)指非器质性病因引起的异常子宫出血。其病理基础是中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌的调控失常,也可以是卵巢或子宫局部调控机制异常所致。当然有些妇女的出血原因并不单一,有功血的同时也可能合并其他局部或全身的器质性病变。功血基本上分为无排卵性功血和排卵性功血两大类,以前者为最多见。功血可发生于任何年龄妇女,但无排卵性功血常见于青春期和围绝经期,排卵性功血多见于生育期妇女。绝大多数功血都可以用药物治疗。需排除器质性疾病者可考虑诊断性刮宫。难治性子宫出血也有采用血管栓塞进行止血治疗。有全身疾病不能承受月经出血且不需要保留生育功能者,可行子宫内膜切除术或子宫切除术。

　　本文重点讨论功能失调性子宫出血的药物治疗。

　　1　无排卵性功血的药物治疗

　　包括止血及止血后的治疗。
　　1·1　止血　常用的内分泌药物止血方法有3种:孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法[1~5]。方法的选择主要根据贫血及全身情况而定。前者用于贫血较轻的病例,后二者用于贫血严重需立即止血者。
　　1·1·1　孕激素内膜脱落止血法　无排卵性功血的病理基础是缺乏孕激素,因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全, 新的内膜覆盖了创面,出血便会停止。常用黄体酮20mg肌肉注射,每日1次,连用3~5d。为预防撤退出血过多,在用黄体酮的同时,可合用丙酸睾丸酮每次25~50mg。也可用其他孕激素如:安宫黄体酮8mg/d,连用7~10d。炔诺酮(妇康片)5mg/d,连用7~10d。甲地孕酮(妇宁片)8mg/d,连用7~10d。停药后多在1~3d内发生撤药性内膜脱落出血,有时出血量较多,一般持续7~10d,若出血多可辅用其他止血剂。
　　用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题:
　　(1)有时这样一次撤退出血可使血Hb下降20~30g/L,故此种方法只适合用于贫血不严重的患者,特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。
　　(2)一定告诉患者,停药后会发生撤退出血,出血量有时会多于月经量,这是预料之中的事情。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医,也会避免反复发生医源性的异常出血。
　　(3)撤退出血一般持续7~10d,若超过上述时间仍不能止血,应进一步排除其他出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。
　　(4)此法适用于任何年龄的妇女,包括青春期、生育期和围绝经期。
　　1·1·2　雌激素内膜生长止血法　该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长,修复创面从而能较迅速止血。常用的方法是苯甲酸雌二醇,首次剂量2~4mg肌肉注射,根据出血情况每6~8h重复1次,直至血止。也可用相应剂量的其他雌激素制剂,如:每8h口服结合雌激素2·5~5·0mg或戊酸雌二醇4~6mg至出血停止。一般1~3d血止。血止后2~3d开始将雌激素逐步减量,每次约减前次剂量的1/3,每次减量维持2~3d,减量过快会引起再次出血。当减至每日雌二醇1~2mg的剂量或相当于此剂量时可以此维持,直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮(或合用丙酸睾丸酮)撤退,用法同上述孕激素内膜脱落法。
　　应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题:
　　(1)适用于出血多且贫血严重的病例,Hb低于60~70g/L。急需迅速止血又不适合刮宫者。
　　(2)主要用于青春期功血,一般不用于围绝经期功血。
　　(3)止血的同时应注意纠正贫血,必要时可行输血或加用其他辅助止血药物。
　　1·1·3　内膜萎缩法　此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止[1~3]。
　　(1)合成孕激素制剂:常用的药物有:左旋18甲2mg/d,炔诺酮(妇康)2·5~5·0mg/d,醋酸甲地孕酮4~8mg/d,安宫黄体酮10~30mg/d。一般用药后1~3d血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用21d左右,在此期间积极纠正贫血。待血Hb回升接近正常后,可停药出现撤退性出血。
　　(2)雌、孕激素制剂:任何剂型的口服避孕药制剂均可。每日2~3片,通常在用药后1~3d血止或明显减少。血止1周后逐渐减量至每日1片,维持21d左右,在此期间积极纠正贫血。待血Hb回升接近正常,可停药撤退性出血。
　　应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题:①血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于60~70g/L。急须迅速止血又不适合刮宫者。②用于任何年龄的妇女,包括青春期、生育期和围绝经期无排卵功血的止血。③用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如结合雌激素0·625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d。
　　1·1·4　一般止血治疗
　　(1)止血敏:能增强血小板功能及毛细血管抗力。
　　0·25~0·50g肌注,每日1~2次,或静脉滴注,每日5~10g。
　　(2)止血芳酸或止血环酸:300mg静脉滴注,每日2~3次。
　　(3)维生素C:3g/d,静脉滴注。
　　(4)安络血:2·5~5·0mg口服,每日3次;或10~20mg肌注,每日2~3次。
　　(5)立止血:为一种凝血酶制剂,每支1U,可肌注或静脉注射,每日1次,每次1~2支。
　　1·2　止血后治疗
　　止血后治疗主要包括调整周期和减少出血。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵或口服避孕药,可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案。
　　1·2·1　调整周期
　　(1)周期性孕激素撤退法:每次月经的第15天开始用安宫黄体酮6~8mg/d,共用10~12d,停药后有规律的撤退出血。此种方案可用于没有生育要求的任何年龄无排卵功血患者。只要月经周期没有恢复正常,此法可一直应用,无明确的不良反应和禁忌证,还可减少因长期缺乏孕激素导致的子宫内膜增生或子宫内膜癌的风险。
　　(2)诱导排卵:有生育要求的患者应积极诱导排卵。在用孕激素撤退出血的第5天开始用诱导排卵药物氯米酚,每日口服50~100mg,连服5d。同时记录基础体温以监测排卵情况。治疗期间酌情安排不育的其他检查。
　　(3)口服避孕药:对于无生育要求的功血患者,希望避孕者或有高雄激素表现者(如痤疮、油性皮肤、多毛等),口服避孕药是最好的选择,可一举多得,即调经的同时,也能达到避孕或治疗高雄激素的目的。
　　1·2·2　减少出血
　　对出血量多的患者,在仔细排除了器质性原因或血液疾病后,可使用以下药物减少出血[4,6]。
　　(1)加大孕激素剂量和延长孕激素用药时间:如安宫黄体酮10~20mg/d,每月可用20~22d。
　　(2)达那唑:200mg/d。应注意皮疹、肝脏受损及男性化等副反应。
　　(3)口服避孕药,每日1~2片。 
　　(4)释放孕激素的宫内避孕环:已上市的曼月乐宫内避孕环可局部释放左旋18甲基炔诺酮,使子宫内膜萎缩从而减少出血或出现闭经,达到避孕和减少出血的双重目的。适合用于月经过多又不希望生育的已婚妇女。
　　(5)GnRH-a:抑制卵巢功能,使子宫内膜萎缩,从而减少出血甚至发生闭经。用药期间有效,效果肯定,但价格昂贵。有些患者用药期间会出现性激素低下相关问题,如潮热、出汗等绝经症状以及骨量丢失等,必要时还需要补充雌激素进行反添加治疗。
　　(6)棉酚、米非司酮及中药等:棉酚萎缩子宫内膜的作用较强。每日20mg,2个月后改为每周2次,每次20mg。治疗期间应同时补充缓释钾每日3片(每片500mg),以防止出现低血钾。国内也有应用米非司酮减少子宫出血的经验,每日10~25mg,连续应用3个月或酌情。

　　2　排卵性功血的药物治疗

　　排卵性功血与无排卵性功血临床表现的最大区别在于前者的出血是有规律有周期的,而后者全然无规律无周期。排卵性功血的主要表现形式有经间出血、经前出血、经后出血及月经过多。发生原因不十分明确,治疗效果亦不满意。目前的观点认为经间出血可能与排卵前雌激素高峰后的激素水平波动有关,一般出血量不多。经前出血和经后出血可能原因是黄体功能不足或黄体萎缩不全,也可能雌激素分泌不足使子宫内膜不能及时修复。以上各种形式的有排卵功血可用补充雌孕激素的方法治疗。有生育要求的可用促排卵药物,有避孕要求的可选用避孕药。多数情况能解决问题。若仍无效,应进一步排除器质性原因及宫内避孕器的影响。月经过多的处理方法可参照前面关于减少出血的药物治疗。
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