子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)患者日渐年轻化,使治疗趋向保守,子宫颈锥形切除术是保留生育功能的治疗方法而被广泛应用。目前主要有冷刀子宫颈锥形切除术(coldknifeconization)、激光锥切术(laserconization)、子宫颈电热圈环切术(loopelectricalexcisionprocedure,LEEP)和超声锥切术(harmonicscalpelcone)。

　　1　宫颈锥切术

　　宫颈锥切术是在宫颈切除鳞柱交界移行带周围和其下的部分锥形组织,锥体底面为宫颈外口。切除范围包括移行带外周围3~5mm的正常组织,锥切深度15~25mm。锥切深度由病灶部位决定,病变在宫颈表面时锥形切除呈宽而浅;病变累及颈管锥切宜为狭而深的锥形。 术后切除组织标本的病理检查是重要的,应马上用缝线标位固定,有条件者做连续切片,或至少6~8象限取材切片,注意观察切缘情况,以判断手术是否成功。
　　冷刀宫颈锥切术已有100多年的历史,可切除较大块组织供病理检查,但由于术中出血和术后并发症较多,需住院治疗,已逐渐被其他方法代替。激光锥切优点是组织损伤少,定位准确而便于切割和剥离病变组织,但价格昂贵。超声锥切术[1,2],虽然止血效果好,术中无烟雾产生,但切除组织破碎难以定位,价格极其昂贵较难推广。LEEP于20世纪80年代才见报道,我国在近十年开始推广。其价格低廉,在电切同时电凝,满意解决术中出血问题,且可获得完整锥形组织供病理检查,至于手术中的热损伤对组织标本的影响,只要术中掌握电切功率、电热圈钢丝的横截面积和电热圈移动速度,对组织的热损伤少,不影响病理诊断[3],已逐渐取代冷刀锥切和激光锥切,是目前广泛推荐的方法。

　　2　宫颈锥切术适应证

　　宫颈锥切术既可用于诊断也可用于治疗,主要的适应证是:(1)宫颈细胞学或阴道镜显示为CINⅡ或CINⅢ;(2)CINⅠ或残留CINⅠ不能定期随访者;(3)年轻患者CINⅢ或原位癌要求保留生育功能者;(4)宫颈细胞学检查异常,阴道镜检查不满意;(5)阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚,无法直接活检;(6)主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围;(7)宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌需进一步明确;(8)子宫颈不典型细胞或有症状的宫颈外翻。
　　对于子宫颈原位癌是否适于宫颈锥切术存在一定分歧,国外较多学者偏向采用宫颈锥切术,并认为冷刀宫颈锥形切除术可切除足够大的组织,如锥切标本边缘无残存病变,治疗已足够,复发率较低[4,5]。国内多主张子宫切除术,主要鉴于几个原因:(1)原位癌常为多中心发病,可累及颈管和阴道穹隆;(2)诊断技术及水平差异可引起诊断不足而漏诊;(3)随访条件和技术有限,对复发情况难以判断。对年轻有生育要求有随访条件者可行子宫颈锥切,但术前应制定随访计划。治疗方法的选择应取决于几个因素:(1)病变范围;(2)诊断的病理技术;(3)病理活检方式;(4)随诊追踪的可行性;(5)患者年龄及生育要求。当选择宫颈锥切术治疗CIN前,要遵守如下准则:(1)可见宫颈整个移行带;(2)颈管搔刮术结果阴性;(3)细胞学、组织学和阴道镜之间有足够相关性;(4)病理学和阴道镜下无浸润癌可疑;(5)无组织学的微浸润癌或原位腺癌。严格手术指征是必需的,为追求手术而违反手术指征是危险的。

　　3　宫颈锥切术并发症

　　3·1　出血　出血是宫颈锥切术中和术后发生的并发症,冷刀锥切易发生出血,激光锥切也时有出血情况,出血部位最常见于3点和9点钟的部位。预防的方法是术前在宫颈3点和9点钟处 缝扎子宫动脉下行支或在宫颈表面注射2％利多卡因与1/100000肾上腺素混合液,术中发生出血可通过电凝止血,且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼锥切创面,以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。创面涂浓稠的Monsel溶液也能达到满意的止血效果。若仍有活动性出血可通过缝合止血及纱布填塞。广东省人民医院行LEEP203例仅2例因术中出血达10mL需对出血血管进行缝合[6],其余均能满意止血。术后阴道血性分泌物一般持续7~18d,术中电凝范围越大,血性分泌物持续时间将较长且量多。若术中无出血,术后将只有极少阴道分泌
物。激光锥切术后出血和血性分泌物比LEEP多。
　　3·2　宫颈狭窄　宫颈管狭窄与患者年龄(>45岁)和锥切深度(>18mm)有关[7],多见于极年轻或围绝经者,术后感染和术后出血时间延长也是造成狭窄的原因。Boulanger等[8]报道绝经后患者宫颈狭窄发生率高于绝经前,分别是73％与15％,这可能是围绝经者宫颈转化区上移容易发生颈管狭窄。广东省人民医院行LEEP203例中发生宫颈狭窄7例,其中6例是45岁以上患者,年轻患者宫颈狭窄是由于切除深度偏大。术前排除和治疗阴道宫颈感染,术后预防性抗生素应用,掌握手术范围和深度,避免对颈管组织过度灼伤是预防宫颈狭窄的有效措施。
　　3·3　病灶残留与复发　术后标本切缘病理组织学观察是评价手术是否成功的一个指标,若切缘阳性可作为残存CIN的预兆[9],对宫颈锥切后阳性切缘的患者应反复细胞学涂片、阴道镜检、活检术和颈管诊刮追踪随访,若显示明显残存病灶可重复电环切除术。残留CINⅠ、Ⅱ可通过细胞学、阴道镜随访监测,对LEEP后切缘阳性问题,因LEEP过程中对创面基底及周围组织的热烧灼,可以破坏残存病灶达到治疗,除非残留CINⅢ才需重复锥切或子宫切除。若切除标本显示癌的浸润,应行根治手术。术后细胞学复查为低度子宫上皮内病变者临床复发较少,若显示高度子宫上皮内病变将有高的复发机率,术后持续高危型HPV阳性也是复发的因素,复发者可重复锥切术。
　　3·4　对妊娠和分娩影响　宫颈锥切后的妊娠是一个临床医师关注的涉及术后远期影响的重要问题。Grio等[10]对486例CIN患者进行保留生育功能的外科治疗,其后妊娠情况LEEP达96·66％,激光锥切是93·33％,冷刀锥切是87·69％。3组不同治疗方法的流产率及分娩方式差异无统计学意义,但冷刀锥切组有较高的早产儿发生(31·5％)。
　　北美Ferenczy等[11]对574例LEEP后3年随访,认为切除深度15mm及直径18mm对妊娠结局无影响。Cruickshank等[12]对1000例行LEEP的妇女进行随访并与对照组比较,结果表明,LEEP对妊娠情况、低出生体重儿、早产率及分娩方式无影响。广东省人民医院LEEP术后妊娠27例次,除因计划生育等因素终止妊娠外,妊娠组14例均足月分娩,其中4例在术后3个月恢复性生活立即妊娠,可见LEEP对宫颈机能不构成有害影响。LEEP是治疗CIN的安全有效方法,只要掌握手术指征,规范手术步骤,注意术后病理观察,可获得满意疗效。

　　4　宫颈锥切术后随访

　　术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况。复发多发生在第1年,第1年每3个月作细胞学、高危型HPV检测及阴道镜检查,若正常者第2年改每6个月1次阴道镜和细胞学检查,有条件者随访时间应是3~5年。宫颈锥切疗效判断:术后切除标本切缘发现CIN为手术残留;术后半年无CIN病变为治愈;术后半年内仍有CIN为病变持续存在;手术后无CIN残留,在半年后发现CIN为病变复发。