(一)预防母婴传播抗病毒药物的应用

        世界卫生组织考虑到药物的耐药性及毒副作用目前对尚未接受抗逆转录病毒药物治疗以及没有治疗指征的艾滋病病毒感染孕产妇推荐使用的预防母婴传播用药方案如下,各地可根据孕妇及当地实际情况选用。

    
方案一(首选方案):孕期分娩期产后新生儿(AZTNVP联合用药)

       
孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定(AZT)300mg,口服,每日2次,至临产。
  分娩过程中每3小时AZT 300mg,口服,至分娩结束。
  孕产妇临产后服用维乐命(NVP)200mg,若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量维乐命200mg。若选择性剖宫产,应在手术前2小时服用维乐命200mg。
       新生儿在出生后72小时内一次性服用维乐命2mg/kg(或混悬液0.2ml/kg),最多不超过6 mg (或混悬液0.6m1)。
       新生儿出生后服用AZT每6小时1次,2mg/kg如果母亲用药时间满4周或4周以上,婴儿用药1周如果孕妇用药不足4周,婴儿用药应持续6周。
     方案二:孕期分娩期产后新生儿(AZT方案)

  孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定(AZT)300mg,口服,每日2次,至临产。
  分娩过程中每3小时AZT 300rag,口服,至分娩结束。
  新生儿出生后服用AZT每6小时1次,2mg/kg,如果母亲用药时间满4周或4周以上,婴儿用药1周;如果孕妇用药不足4周,婴儿用药应持续6周。

  方案三:孕期分娩期产后新生儿(AZT3TC联合用药)

  孕妇从妊娠36周开始服用齐多夫定(AZT)300mg拉米夫定(3TC)150mg,每日2次,至临产。
  分娩过程中齐多夫定300rag每3小时1次拉米夫定150mg每日2次,至分娩结束。
  产后产妇齐多夫定300mg每日2次拉米夫定150mg每日2次,持续用药1周。
  新生儿齐多夫定4mg/kg每日2次拉米夫定2mg/kg每日2次,持续用药1周。

  方案四:分娩期产后新生儿(维乐命方案)

  孕产妇临产后服用维乐命(简称NVP)200mg,若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量维乐命200rag。若选择性剖宫产,应在手术前2小时服用维乐命200rago婴儿出生后72小时内一次性服用维乐命2mg/kg(或混悬液0.2ml/kg),最多不超过6mg(或混悬液0.6m1)。若新生儿服用维乐命1小时内呕吐,则应重复用维乐命一次。

(二)选择预防艾滋病母婴传播用药方案
       给予所有感染艾滋病病毒的妊娠妇女有关妊娠及艾滋病以及艾滋病母婴传播危险的咨询和信息,有助于她们做出相关决定。医生在帮助感染艾滋病病毒的妇女选择预防艾滋病母婴传播用药方案时,应充分考虑孕产妇自身、孕产妇及丈夫以往是否应用抗逆转录病毒药物及用药时间,可能产生的耐药性及毒副反应等因素。   

(三)艾滋病感染孕产妇的处理
  1.如有条件应定期对艾滋病感染的孕妇检测CD4细胞及病毒载量,随时观察感染状况。
  2.孕早期,病毒载量>1000拷贝/ml,或CD4细胞<350个细胞/mm3者(仅一个条件符合即可),应建议终止妊娠(<孕14周)。
  3.自愿选择继续妊娠如有抗病毒治疗指征(CD4<250个细胞/耐或病毒载量>1000拷贝/ml,仅一个条件符合即可),应给予抗病毒药物治疗,但使用时间必须在孕>12周以后。如果无法进行病毒载量和CD4检测,从控制孕妇病情和预防母婴传播两方面考虑也可开始抗病毒治疗。 
   4.抗病毒治疗原则 
   对于妊娠期间HIV阻性孕妇进行抗病毒治疗,必须同时考虑两个相对独立但是又密切相关的问题:其一是针对HIV感染的抗病毒治疗,另外是降低母婴传播的危险。对孕妇进行抗病毒治疗时,必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。
   5.用药方案 
   对于符合成人抗病毒治疗标准的妊娠妇女,参考&ldquo国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册的要求进行抗病毒治疗,对于妊娠>12周的孕妇所推荐用药方案: 孕妇 AZT十3TCNVP(妇女基线CD4<250个细胞/mm3)
  婴儿 1周AZT或单剂量NVP或1周AZT单剂量NVP
   若仅有AZT可采用单一用药方案:自孕14周开始服用,AZTl00mg/次,5次/日。
  6、HIV的垂直传播可以发生在任何CD4水平AZT在母亲病毒载量>1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用。因此在抗病毒治疗方案中,如果妊娠妇女的病毒载量>1000拷贝/ml,不论CD4计数是多少,都应该给予AZT。如果无法进行病毒载量的检测,也应进行抗病毒治疗。   
  7、已经开始抗病毒治疗的妇女如果怀孕应该继续她们正在服用的方案,但应在孕前和早孕期避免服用依非韦伦(EFV)。
  8、由于AZT对预防母婴传播有较强的作用,如果该方案不含AZT,应考虑将一种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)改为AZT。如果某孕妇还没有进行抗病毒治疗,确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母、子安全的问题。三联的抗病毒治疗应推迟到妊娠3个月后(妊娠>12周),可以不考虑当时的CD4细胞计数。
  9、产后应继续抗病毒治疗,并在产后6~8周进行CD4细胞计数测定。如果CDK350 7个细胞/mm3,则继续相同的治疗方案。如果CD4>350个细胞/mm3,则应使用安全的方式停止抗病毒治疗。  
  10、抗病毒治疗的停止
  有许多原因需要暂停或停止抗病毒治疗。病人必须明白,在没有得到专业医务人员的指导以前,他们不能擅自停止服用抗病毒药物。药物调整或治疗停止都必须在专业医师的指导下进行。
在需要停止抗病毒治疗时,必须采取一种安全的方式,以最大限度的避免因停药产生的耐药性。一般认为,如果同时停止所有抗病毒药物可以避免因为只服用一种或两种抗病毒药物而产生的耐药株。但当NVP或EFV作为疗法的一部分时,则不符合上述原则,因为这些非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTi)类药物的半衰期是25至55小时,。而NRTI类药物(如ddI、d4T、3TC和AZT)的血清半衰期是1~7小时。
  停止了抗病毒治疗后,应密切监测病人cD4计数,因为当CD4细胞计数水平下降到一定程度时可能需要进行机会性感染的预防性治疗。 ,

(四)哺乳产妇的抗病毒治疗
       母乳喂养造成HIV垂直传播的危险性很高,因此应避免哺乳并使用配方婴儿食物。如果母亲仍要选择母乳喂养,则要在整个哺乳期进行抗病毒治疗,同时避免母乳和辅食的混合喂养。
妊娠和非妊娠妇女采用的抗病毒治疗方案是相同的,但需要考虑以下3点:
  1.使用AZT替代d4T(d4T会增加妊娠妇女的肝脏毒性,AZT则对母婴传播有较好的阻断作用)。
  2.应避免对基线CD4>250个细胞/ram3的妊娠妇女使用含NVP治疗方案(增加严重肝脏毒性的风险)。
  3.因为会造成孕妇严重的乳酸酸中毒,应避免d4T和ddI的联合使用。

(五)妊娠期间禁忌的抗病毒药物   
        依非韦伦(EFV)具有潜在致畸性,因此不能在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用。育龄期妇女应在开始ⅡV方案治疗前应进行妊娠检测。对于那些已经服用EFV的晚期孕妇,应告知可能存在的危险。
  由于妊娠时两种NRTI(如d4T/ddI)的联合使用可增加乳酸酸中毒的危险,故在妊娠期应该避免。

(六)避孕药对抗病毒药物的影响
       不希望怀孕并且正在进行抗病毒治疗的妇女应采取有效、合适的避孕措施。需要指出的是很多抗病毒药物,尤其是NVP、EFV和PI类药物和激素类避孕药存在相互作用,这种相互作用将对两种药物的有效性和安全性都产生影响。因此,使用安全套是非常重要的,并应大力提倡。  

安全分娩
(一)阴道分娩   
       阴道分娩产程处理总原则:避免产科损伤性操作;尽量缩短产程;避免强宫缩;缩短胎膜早破时间。
避免产科损伤性操作主要是指:宫内胎儿头皮电极监测、会阴侧切术、人工破膜、产钳或吸引器助产等。另外,接产时应特别注意<