1　妊娠期降压药的应用

　　妊娠期高血压疾病是常见的妊娠期合并症,长期全身小血管痉挛、血压升高造成的急慢性并发症,对母儿均有危害。而降压过于积极又会影响母体脏器和胎盘灌注。因此,合理降压非常重要。美国高血压教育大纲推荐:收缩压≥150~160mmHg或舒张压≥100~110mmHg或者慢性高血压合并靶器官(心、脑、肾等)损害时,应给予降压治疗。国内多主张收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg以及慢性高血压患者孕前已使用降压药者,为妊娠期使用降压药的指征。当收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时,为防止心脑血管意外,宜快速降压。
　　目前,可供选择的药物很多,选择时以不影响心输出量、肾血流量、胎盘灌注以及不影响胎儿为宜。一般先选用口服降压药,降压效果不好,再改用静脉降压药。
　　1·1　中枢降压药　甲基多巴(美国FDA妊娠期药物分类为B类):通过兴奋血管中枢的α受体,抑制外周交感神经,降低周围血管阻力,发挥降压作用。其降压作用温和,不减少肾血流量和肾小球滤过率,对母儿的长期安全性已有充分的评估。该药是英国高血压学会推荐的妊娠合并慢性高血压的一线药物。主要不良反应为镇静、抑郁,少数人长期用药会出现肝功能异常, 故肝功能不良、嗜铬细胞瘤者禁用。常用剂量为0·25g,口服,每日2~3次。可乐定与甲基多巴的降压原理相似,应用较少,主要用于妊娠晚期,尚未见不良反应的报道。
　　1·2　肾上腺素受体阻滞剂　①酚妥拉明(C类):为短效α受体阻滞剂,可以扩张小动脉,降低心脏后负荷,提高心功能,有拮抗儿茶酚胺效应。为妊娠期高血压性心脏病的首选药,也用于妊娠合并嗜铬细胞瘤的诊断和治疗。动物实验未发现该药有致畸作用。其降压作用快,用药后10到20分钟起效。常用剂量是10~40mg加入5％葡萄糖液500ml,静脉滴注。根据血压调整滴速,需在血容量充足时应用。②拉贝洛尔(C类):为α、β受体阻滞剂,通过降低全身血管阻力而降压,使肾血流量增加而不影响胎盘灌注,并有促胎肺成熟,增加前列腺素水平和减少血小板消耗等作用。药物可以通过胎盘,使胎心率加快,长期用药可导致胎儿生长受限。静脉用药,其降压作用比肼屈嗪更快,且不引起反射性心动过速。紧急情况下,可给予100~200mg静脉注射,一般情况下,给予50~100mg加入5％葡萄糖液500ml,静脉滴注,每分钟20~40滴。根据血压调整滴速,5天为1疗程,待血压稳定后,可改为100mg口服,每天2~3次。
　　因该药可以降低心肌收缩力、增加气道阻力,哮喘及心功能不全者禁用。③阿替洛尔(D类):为选择性的β1受体阻滞剂。在妊娠早期和中期应用与胎儿生长的显著下降有关,故通常避免使用。④普萘洛尔(C类):非选择性的β受体阻滞剂,可抑制心肌收缩力与房室传导,并可促进子宫收缩,故应慎用。
　　1·3　周围血管扩张剂　①肼屈嗪(C类):直接扩张小动脉,降低心脏后负荷,使心排血量增加。同时,也增加脑、肾、子宫及胎盘的血流量。该药降压效果显著,未见对胎儿不良反应的报道。不少欧美国家将其作为治疗妊娠期高血压疾病的首选静脉用药。但作为单药口服,一般耐受性差,主要不良反应是心率加快、头痛。
　　所以,合并心脏病、心力衰竭者不宜使用。该药的用法很多,通常以25mg加入5％葡萄糖液500ml,静脉滴注,每分钟20~40滴。因其半衰期较长,血压控制在140~150/90~100mmHg为宜。②硝酸甘油(C类):主要扩张小静脉,剂量较大时也扩张小动脉。它能很快通过胎盘,但目前尚未发现对胎儿产生不良影响的报道。该药作用迅速,半衰期短,易于调节,常用于紧急情况下的降压,开始为5~10μg/min,每5~10分钟增加5~10μg,一般在20μg/min时可获得良好疗效。③硝普钠(D类):为速效血管扩张剂,因其代谢产物(氰化物)能通过胎盘毒害胎儿,故仅在其他降压药无效时,于产前短暂使用,一般不超过24小时。
　　1·4　钙通道阻滞剂　硝苯地平(C类):人们使用的经验最多。该药通过扩张全身血管,而降低血压,并有抑制平滑肌收缩的作用,对高血压伴有稀疏宫缩出现者,可预防先兆早产。因服用方便,疗效较好,对胎儿无不良影响,应用逐渐广泛。目前,不主张舌下含服,多倾向于使用控释或缓释剂型平稳降压。而尼莫地平(C类)能选择性地扩张脑血管,也是一种比较有前景的治疗妊娠期高血压疾病的药物。
　　1·5　利尿剂　妊娠期使用利尿剂是有争议的。主要是妊娠早期使用利尿剂,母体血容量不能扩张至正常妊娠水平,从而可能促进子前期的发生;也可导致新生儿黄疸及孕妇电解质紊乱,故一般不主张使用,只有出现肺水肿、心力衰竭、全身水肿等利尿指征时才考虑使用。以噻嗪类利尿剂的使用最有经验,常用药物有呋塞米(C类),即速尿,对于合并急性肺水肿、心力衰竭、过度水钠潴留或肾功能衰竭者效果较好。
　　1·6　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)　在妊娠中、晚期使用ACEI可以导致羊水过少,胎儿肾和肺发育不全,胎儿生长受限,新生儿肾功能衰竭,甚至新生儿死亡。因此,ACEI在妊娠期是禁用的,妊娠前使用ACEI的慢性高血压患者,妊娠后应停止使用。因ARB也可导致胎儿畸形和死胎,故在妊娠期亦禁用。
　　总之,在上述几类降压药中,硝苯地平、甲基多巴等常用于妊娠合并慢性高血压的降压,肼屈嗪、拉贝洛尔、硝酸甘油常用于高血压急症的降压。β受体阻滞剂和利尿剂应慎用,ACEI和ARB应禁用。

　　2　妊娠期解热镇痛药的应用

　　解热镇痛药是一类具有解热、镇痛,而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物,鉴于其抗炎作用与糖皮质激素不同,又称为非甾体抗炎药。该类药物的化学结构不尽相似,但其作用机制均是抑制前列腺素的合成,可以引起胎儿动脉导管收缩,影响胎儿循环,在妊娠期需慎用,主要用于治疗特发性羊水过多、先兆早产及预防妊娠期高血压疾病子前期的发生。阿司匹林是此类药的代表,吲哚美辛、布洛芬等也常有应用。
　　2·1　阿司匹林(C类)　阿司匹林能通过胎盘,小剂量应用对胎儿无致畸作用,在妊娠期预防性地长期小剂量使用,对母儿是安全的。因阿司匹林可以减少血栓素的生成而抗血小板聚集,小剂量用药(60~100mg/d)对高危患者发展为子前期有一定的预防效果,对低危患者效果不明显。大剂量长期使用该药抗炎镇痛时,可以引起胎儿各种先天性畸形或中毒,也有新生儿颅内出血的危险。临产时,大剂量应用本品,还可以致产程延长,产力减弱,产后出血增加。目前,文献报道妊娠前3个月用药,对胎儿的风险仍有争议。因此,怀孕前3个月应尽量避免使用。
　　2·2　对乙酰氨基酚(B类)　又称扑热息痛,为苯胺衍生物,是一种解热镇痛的非处方药。临床上用于治疗感冒发热、关节痛、神经痛、偏头痛等。该药可以用于妊娠各期,不影响血小板功能,分娩期应用不增加出血风险,早产儿颅内出血率也无增加,也不引起胎儿畸形,短期应用是安全的。但过量使用此药时,对孕妇肝脏、肾脏、心脏等有不同程度的毒性,可有酸中毒,弥散性血管内凝血等并发症。
　　2·3　吲哚美辛(B类,孕34周后为D类)　吲哚美辛又名消炎痛,可以减少胎尿产生,增加胎儿肺液吸收及羊水的膜内吸收,从而减少羊水量,也可以抑制前列腺素合成而抑制宫缩。在产科,主要用于治疗症状严重的特发性羊水过多和先兆早产。临床观察发现,短期使用该药是相对安全的,但会引起胎儿肾功能暂时性损害,停药后能逆转。如果长期使用,可致羊水过少,胎儿和新生儿严重肾功能障碍。临近分娩时反复应用该药,可能对低体重儿的肾损伤更严重。在妊娠32周后用药,可以造成胎儿动脉导管收缩、狭窄,尤其是孕34周后应用本品超过48小时,可致胎儿动脉导管早闭,有的还伴有三尖瓣反流。鉴于吲哚美辛的不良反应较多,建议在孕32周前考虑短期使用该药。治疗特发性羊水过多时,因治疗手段有限,可用吲哚美辛2·2
~3·0mg/kg/d口服或直肠给药,用药期间注意观察羊水量和胎儿动脉导管收缩情况。在先兆早产的治疗中,由于有利托君、阿托西班等更安全的药物可供选择,吲哚美辛已较少使用。
　　目前,解热镇痛药在人类妊娠期间应用的安全性的资料尚不完整,也因其抑制前列腺素的合成,有影响胎儿循环及凝血机制的理论依据。为确保安全,妊娠期应谨慎应用。若用,必须权衡利益-风险关系。