［摘　要］国内外对前置胎盘发生的原因及对胎儿的影响已有深入的研究，就其发生的产科危险因素包括孕妇年龄、不良嗜好（吸烟、可卡因的滥用）、胎儿性别，及其对胎儿的影响包括先天畸形、宫内发育迟缓、低体重、呼吸窘迫综合征这两方面进行综述。
　　［关键词］前置胎盘；产科危险因素；先天畸形；宫内发育迟缓；低体重；呼吸窘迫综合征
前置胎盘是孕晚期产前出血的主要原因之一，是妊娠期严重的并发症。其发生的机制、产科危险因素及对胎儿的影响目前国内外已有深入的研究，现综述如下。
　　１　产科危险因素
　　目前公认的因素有产褥感染、多产、多次刮宫及流产、剖宫产等致子宫内膜炎或子宫内膜受损，子宫蜕膜血管生长不全。而近年研究还发现前置胎盘可能与以下因素有关。
　　１．１　孕妇年龄
　　早年有研究发现子宫肌层内血管硬化随年龄增加而加重。１７～１９岁、２０～２９岁、３０～３９岁、＞３９岁血管硬化的发生率分别为１１％、３７％、６１％、８３％，呈递增趋势。由于这种损害可限制血管腔的扩张及胎盘血供，年龄较高的妇女因蜕膜供血不足，胎盘为获得更多的营养供应而扩大覆盖面积，有可能导致前置胎盘的发生。同时有研究指出前置胎盘发生率随年龄增长而增加。Ｆｒｅｄｅｒｉｋｓｅｎ等［１］在其回顾性研究中发现前置胎盘组孕妇平均年龄为３５．３±３．４岁。Ａｂｕ等［２］研究表明孕妇年龄≥４５岁前置胎盘的发生率为４．４％，而年龄２０～２９岁的发生率仅为１．６％。Ｓｈｅｉｎｅｒ等［３］通过实验发现：孕妇年龄＞４０岁，其前置胎盘发生相对危险度ＯＲ＝３．１，ＣＩ：２．０～４．９，说明孕妇年龄越高发生前置胎盘的几率就越大。
１．２　孕妇不良嗜好
１．２．１　吸烟
　　尤其是孕期吸烟，可增加前置胎盘的发生率。Ｃｈｅｌｍｏｖ等［４］研究发现吸烟与前置胎盘的发生存在剂量- 反应关系，即随每日吸烟量的增加前置胎盘发生率增加。Ｈａｎｄｌｅｒ等［５］研究表明每日吸烟≥２０支，其前置胎盘发生率是非吸烟组的２倍。根据每日吸烟支数分为６个等级，不吸烟、１～９支／日、１０～１９支／日、２０～２９ 支／日、３０～３９ 支／日、４０～４９支／日，前置胎盘发生的ＯＲ 值分别为１．０、１．０、１．４、２．７、３．５、４．７，以每日吸烟４０～４９支者前置胎盘发生率最高。近年相关报道很多，Ａｎｄｒｅｓ 等［６］ 指出吸烟是造成前置胎盘的一个原因，Ｍｏｒｔｅｎｓｅｎ等［７］研究发现吸烟组前置胎盘发生的相对危险度ＯＲ＝１．８８，ＣＩ：１．１５～３．０７。吸烟致前置胎盘的机理可能有：①吸烟使胎盘增大、增厚；②尼古丁作用于胎盘血管使其收缩，镜下表现为蜕膜边缘坏死及微血栓形成；③ＣＯ２ 所致的慢性低氧血症。
１．２．２　可卡因的滥用Ｍａｃｏｎｅｓ等［８］通过控制其他因素后使用可卡因发生前置胎盘危险度ＯＲ＝４．３９，ＣＩ：１．１７～１６．４。Ｈａｎｄｌｅｒ［５］发现可卡因摄入的孕妇发生前置胎盘几率是未摄入组的１．４倍。可卡因可使受儿茶酚胺调节的子宫血管痉挛，胎盘螺旋动脉阻塞或破坏，致血供不足，从而为获得更多营养，胎盘面积扩大，有可能导致前置胎盘的发生。
１．３　胎儿性别
　　在许多研究中发现前置胎盘孕妇娩出男婴率较女婴高［７，９］。Ｗｅｎ［１０］通过对４３３０３１对孕妇／胎儿进行调查，前置胎盘孕妇与非前置胎盘孕妇作对照，发现男婴／女婴比率在前置胎盘组高于非前置胎盘组（Ｐ＜０．０２），同时通过控制一些潜在因素及调整孕妇年龄、出生体重及孕周的影响后这种趋势仍存在。其机理目前尚不清楚，Ｊａｍｅｓ等［１１］人推测认为这与妊娠时异常的激素水平有关。
２　对胎儿的影响
　　前置胎盘作为妊娠期的严重并发症，严重威胁母儿的生命安全。目前公认对胎婴儿的影响包括早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿高死亡率等。近年研究发现还可能存在以下影响：
２．１　先天畸形
　　学术界仍有争论，早年一些学者研究发现前置胎盘与先天畸形有关，而另一些却得到相反结论。Ｊｏａｎ等［１２］通过对３０５例前置胎盘孕妇其新生儿进行研究发现，当控制孕妇年龄潜在影响后，前置胎盘与先天畸形（包括心血管、胃肠道、呼吸、泌尿生殖系统、神经系统等方面）有关。Ｓｈｅｉｎｅｒ等［３］也得到相似结论，并指出先天畸形是致胎儿死亡的危险因素之一，但机理目前仍不清楚。
２．２　宫内发育迟缓及低体重
　　宫内发育迟缓（ＩＵＧＲ）指胎儿体重低于其孕龄平均体重第１０百分位数或低于其平均体重的２个标准差。早年一些研究提出ＩＵＧＲ或小于胎龄儿在前置胎盘孕妇中发生率高达１６％～１９％，并且一些教科书中将前置胎盘作为ＩＵＧＲ 的潜在因素，其机理可能为：①急性失血，致母体血氧含量不足；②气体交换障碍，胎盘从子宫壁剥离，使绒毛和胎盘血窦之间接触面积减少；③胎盘广泛梗塞，羊膜绒毛膜炎，胎盘血管床大量纤维蛋白沉积，均影响母儿交换，致ＩＵＧＲ发生。另一些研究发现前置胎盘组胎儿生长发育迟缓与胎盘纤维化程度相关联，其可减少母儿交换，影响胎儿营养供应。一些国内学者还指出胎盘附着的位置异常，反复多次出血可引起胎盘纤维化。
　　而有学者在研究早产儿，胎儿生长与胎盘病理学关系中发现：胎盘梗塞，慢性绒毛膜炎，蜕膜病理变化与胎儿生长有不同的关系。其中前置胎盘组，胎盘梗塞与高出生体重有关。
　　Ｅｄｗａｒｄ［１３］指出以往研究中存在的不足之处如：①未设立对照；②未控制引起ＩＵＧＲ的其他已知因素（如：高血压、先天畸形、糖尿病等）；③未控制孕龄，因而在他们的研究中考虑到 以上因素，对１７９名前置胎盘孕妇及其胎儿研究中得出：前置胎盘组出生平均体重为２５５９ｇ，而对照组（非前置胎盘组）为 ２４７８ｇ，小于胎龄儿（ＳＧＡ）发生率分别为４．１％、５．８％，认为前置胎盘不是引起ＩＵＧＲ 的独立因素，当控制其他潜在因素后，前置胎盘组发生ＩＵＧＲ的几率反比非前置胎盘组低。Ｅｄｗａｒｄ认为前置胎盘可能不导致胎盘血供不足。支持这一观点的如早年有学者在研究前置胎盘孕妇妊高征发生率时发现：前置胎盘组ＰＩＨ 发生率低，５２％ 孕妇血清ＨＰＬ 水平高于第９５个百分位，ＨＰＬ 的作用是通过脂解作用提高游离脂肪酸，甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白质合成的能源，因而ＨＰＬ被称为通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。由于低置的胎盘的局部作用，可改善子宫血供，改善胎盘功能，促进胎儿生长发育。同时目前诊疗技如绝对卧床休息，间断输血以维持一定的红细胞压积从而维持胎儿血供。因而，Ｅｄｗａｒｄ认为不能仅以胎盘位置而对前置胎盘胎儿在产前诊断为小于胎龄儿。而Ｊｏａｎ等［１２］在研究前置胎盘与出生体重关系时认为，当控制潜在因素后，出生体重前置胎盘组与正常组无差别。Ａｎａｎｔｈ等［１４］指出前置胎盘组发生低体重的原因是由早产造成的，低体重虽在前置胎盘组发生率增加，但无临床意义。因此，前置胎盘是否引起ＩＵＧＲ及低体重，还需进一步研究。
２．３　呼吸窘迫综合征
　　Ｂｅｋｋｕ等［１５］在研究前置胎盘组呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）发生率及ＲＤＳ危险因素中发现，前置胎盘组ＲＤＳ发生率显著高于对照组（２９．３％ ｖｓ６．９％，Ｐ＜０．０００１）。可的松水平在前置胎盘组低于对照组（７．３ｍｇ／ｄＬｖｓ１０ｍｇ／ｄＬ，Ｐ＜０．０５）。
　　而肾上腺素及去甲肾上腺素水平无差别。皮质激素有促进胎肺成熟的作用，前置胎盘组可的松水平明显低于对照组以及慢性失血，胎儿缺氧，不利于肺泡Ⅱ 型细胞产生表面活性物质，易引起ＲＤＳ的发生。Ｌｉｎ等［１６］也得出类似结论，同时他们根据产前是否应用类固醇激素治疗进行分层，发现ＲＤＳ的危险因素除孕周外，在接受类固醇治疗组，前置胎盘是ＲＤＳ独立危险因素ＯＲ＝３２，ＣＩ：１～４１８２，但目前机理仍不很清楚，他们推测认为前置胎盘不直接致ＲＤＳ，而是通过其他相关因素造成ＲＤＳ。
　　了解前置胎盘的产科危险因素及对胎儿的影响，对临床有指导意义。可以根据产科危险因素对高危人群进行筛查，早期发现，以便早期预防及早处理。