一、病例摘要
　　患者女 33岁，因“停经38 周。胎儿偏大” 于2005年8月29日入院。患者既往体健，月经5～6 d／25～26d。经量中等，无痛经。1997年人工流产1次，此后6年不孕。2004年初因不孕行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中未见子宫异常。末次月经2004年12月1日，预产期2005年9月8日。停经38 d妊娠试验阳性，无明显早孕反应。孕4个月出现胎动，孕28周50 g葡萄糖筛查7．16 mmol／L．34周再次复查(一)。37周75 g葡萄糖OGTr试验正常。38周B超提示羊水偏多，胎儿偏大收入院。查体：体温36．5℃ ，心率舳次／分，血压135／舳mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，一般情况好，心肺(一)，肝脾触诊不满意。宫高37 cm，腹围112 em，胎心148次／分；骨盆出口TO 8．5 cm。肛查：宫颈质软，消失60％ ，中位，宫13未开，先露S一2。B超：双顶径9．5 cm，腹围12 cm×11．4 cm，股骨长7．0 cm，羊水深度9．0 till，胎盘I Ⅱ级，脐带绕颈1周。考虑胎儿偏大，胎儿珍贵于8月30 13行剖宫产分娩。术中顺利娩出一足月活男婴3 880 g，Apgar评分1 min、5 min均10分，羊水1 000 ml，清亮、稀薄，子宫壁注射缩宫紊10 U，缝合子宫切口一针后，胎盘仍未娩出。探查官腔，胎盘广泛粘连在子宫底，人工剥离胎盘。右侧宫壁突出一个腔，取出胎盘后，检查胎盘胎膜基本完整，22 em×l8 cm×1．5 cm，钳夹内膜组织，干纱球涂擦官腔2遍，子宫收缩好，但子宫右角收缩差。手进宫腔探查发现右宫角部突出一个10 131／1×10em×9咖的空腔，搔扒内膜无组织排出。暴露子宫右角，见输卵管后角部突出8 em×7 em×7 L3[n囊性肿物。表面布满蚯蚓样怒张的血管，子宫其他部位收缩好。缝合子宫切口。征求家属意见，决定探查右宫角突出物。于突出物的根部环形间断结扎血管阻断血运，于顶部横行切开，囊内积血块约2o fnl，下方有一可通过一小指的狭窄环与宫腔相通。钳夹狭窄环处与宫壁紧密粘连的组织送病理，刮勺遍刮囊内膜组织，未刮出组织。梭形切除部分囊壁。关闭残腔。探查双附件，左侧泡状附件直径1 em，予以切除。子宫收缩好。术中出血800 ml。术后常规抗生素预防感染。

　　2005年9月5 13复查B超：产后子宫，外形无异常。血B—hCG 41 u，L0病理报告；(右宫角)平滑肌组织，伴出血，其间可见中间型滋养细胞，局部少许绒毛组织，符合胎盘粘连(狭窄环处钳夹的组织)蜕膜及平滑肌组织伴出血。(右)泡状附件。出院诊断；子宫憩室，宫内妊娠38 周，孕2产1，枕先露左枕横，胎盘粘连，产后出血(术中)，右泡状附件，轻度贫血。

　　二、讨论

　　憩室是指腔隙样脏器的粘膜，向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出⋯ ，在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠、回肠、结肠等；可以发生在泌尿系统中，如膀胱憩室、尿道憩室；也可发生在输卵管为输卵管憩室，但很少见于子宫。子宫憩室极为罕见，是由于副中肾管发育异常所致，多呈卵园型，约直径1～2 L＇I＇I1，与宫体仅有一个小孔相连。子宫憩室一般无症状，以往报道的子宫憩室妊娠的相关病例：如子宫憩室妊娠漏吸口]、破裂b J，后经碘油造影，或开腹探查，术后病理明确诊断 ；子宫憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起不规则出血，局部形成包块，而误诊为子宫肌瘤行子宫切除术，术后病理明确诊断 ；亦可以应用三维超声联合官腔镜检查以明确诊断 ]。陶雯琪等 报道的1例剖宫产术后15年，发现子宫下段一肿物并伴有经期延长9年，B超及cT均诊断为子宫浆膜下肌瘤囊性变，经手术病理确诊为子宫憩室。系因剖宫产后子宫切口愈合不良，导致子宫峡部的薄弱，使子宫内膜及肌层成疝状向外突出而形成后天性憩室，更为罕见；目前剖宫产率的异常升高，应引起产科医师对本病诊断的高度认识。

　　本例患者为剖宫产术中发现，胎盘附着在子官右侧底部，人工剥离胎盘时发现子宫右侧壁及底部向右侧突出。在胎盘娩出后，于右侧宫角处突出一个囊性肿物，并有一狭窄通道与官腔相通，无附件附着，病理证实囊壁为平滑肌组织。并有绒毛组织，胎盘附着于此处，符合子宫憩室的诊断。它不同于残角子宫，．后者的正常子宫是单角子宫，残角子宫有正常发育的输卵管及卵巢附着；而且这一囊腔也不同于胎盘附着部位的子宫肌层局部收缩不良，局部子宫收缩不良仅表现为肌层质软、膨出，不形成囊腔和狭窄环。本例在术中剖视了子宫角的囊性突出物，发现了它，描述了它，诊断了子宫憩室，并切除了憩室，整形了子宫。这样可以避免憩室局部收缩差，导致憩室内积血将来误诊子宫肌瘤再次手术的可能；也可避免以后一旦妊娠着床于由表1可见：宫内良性病变多见于5o岁以下的妇女。
子宫内膜癌随年龄增长有上升趋势，尤其绝经后妇女更应引起注意。故对于AUB患者，应常规做宫腔镜检查，以做到早诊断、早治疗。

　　2．异常子宫出血宫腔镜检查与其他诊断方法的比较见表2。
裹2 异常子宫出血宫腔镜检查与其他诊断方法的比较(％)
病理诊断 临床诊断 B超 官腔镜检查 合计
子宫内膜息肉 22(11．7％) 64(34．2％) 187(100％) 187
子宫黏膜下肌瘤182(38．8％)257(54．9％)453(96．7％) 468
子宫内膜增生73(52．5％) 17(12．2％) 117(84．1％) 139
子宫内膜癌 9(60％) 2(13．3％) 13(86。7％) l5
子宫内膜炎 24(20．3％)0(0％) 110(93．2％) 118
胚物残留8(53．3％) 11(73．3％) 15(100％) 15
由表2可见：宫腔镜检查及定位活检诊断子宫内膜癌和内膜息肉的准确率为86．7％ (13／15)、100％ (187／187)，优于B超及临床诊断。在诊断子宫内膜增生及子宫内膜炎方面，宫腔镜检查也是其他方法所不及的。

　　3．术中情况：根据不同病变，在B超监护下行相应的宫腔镜电切术。本组662例行手术治疗，时间最短10 min，最长95 rain不等，平均37 rain。出血最少1O rnl，最多110rnl，平均45 rnl。

　　4．术中并发症：一过性体温升高(超过37．5℃)者7例，术后给以抗生素治疗，均很快缓解；11JRP综合症2例，均为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的TCRM术，手术时间均超过1 h，患者出现头晕、恶心。立即静脉滴入速尿20 mg，并尽快结束手术，患者很快恢复。

　　5．随访及疗效评价：术后随访421例，其中348例行官腔镜检查，发现宫腔粘连3例(Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤行术2例、功血行TCRE术1例)、子宫内膜多发息肉复发4例、黏膜下肌瘤复发1例、子宫内膜炎5例(胚物残留行TCRF术3例、子宫黏膜下肌瘤行TCRM术2例)。均对症治疗。月经正常或明显减少(指比以往减少一半或以上者)及无月经者达73．15％ ，效果显著。患者满意率96．5％。

　　讨 论

　　异常子宫出血是门诊患者最常见就诊症状之一，占门诊人数的20％ 一40％l2J，且病因复杂。目前的诊断方法有：诊刮、B超、阴道彩超、cI’、MRI及官腔镜检查。其中诊刮具有盲目性，埘病变的位置、范围难以做出正确判断。漏诊率较高。B超对于宫内微小病变及内膜病变的诊断具有局限性。cI’、MRI对子宫内病变的诊断不确切，且价格昂贵，临床很少采用。官腔镜检查可以最直接、近距离地观察整个宫腔的形态、颜色，而无盲区，并对可疑病变部位定位活检，具有直观、准确、微创等特点，是诊断宫内病变的金标准。并能在直视下行宫腔镜电切术。具有不开腹、创伤小、恢复快、费用低、痛苦小、不影响卵巢功能，保留生育能力等优点。最大限度地提高患者的生活质量。深受广大患者欢迎。尤其对于年轻、希保留生育能力、卵巢功能及保留子宫的患者。或年老体弱，有多种内科合并症，不能耐受开腹手术的患者均可采用。自本文可以看出，症状明显改善。是治疗宫内良性病变的最佳方法。同时，还可以早期发现子宫内膜癌。文中显示绝经后出血妇女子宫内膜癌，患病率升高。所以，对于绝经后出血患者，应常规做官腔镜检查，以免延误病情。有15例绝经后出血患者，B超未见异常，行诊刮术未刮出组织或太少不能送病理，行宫腔镜检查示：子宫内膜息肉3例，黏膜下子宫肌瘤2例，萎缩型子宫内膜2例，子宫内膜癌1例。故诊刮术可致部分病例漏诊。对于子宫内膜癌，宫腔镜检查及定位活检不仅可以明确诊断，而且还能确定病变范围，了解宫颈受累情况，有助于临床分期，但膨宫压力不应过高。在育龄期妇女，子宫肌瘤、子宫内膜息肉及功血较常见，但应首先排除与妊娠有关的疾病。

参考文献
1 夏恩兰，主编．妇科内镜学．北京：人民卫生出版社，2001．67— 84．
2 关峥，主编．现代官腔镜诊断治疗学．北京：人民军医出版社，20o1．153．