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EMBASE、Cochrane图书馆、CBM等6种数据库,手工检索8种中文杂志,并追查所有纳入研究的参考文献。纳入维生素E治疗原发性痛经的随机对照试验,采用CochraneHandbook4·2·5的方法进行评价,同质的研究用RevMan4·2·8软件合并效应量,非同质的研究进行描述性分析。结果:共检索到相关文献247篇,评价后纳入3个随机对照试验(RCTs),共计388例患者。分析结果显示,维生素E与安慰剂相比,二者2个月时的月经期前和月经期疼痛缓解率,2个月、4个月时的VAS评分、疼痛持续时间、月经失血量及4个月中加服镇痛药物的人数比例的差异均有统计学意义。纳入研究中均未报告不良反应的发生情况。结论:维生素E在一定程度上能减轻原发性痛经的疼痛程度和持续时间,减少患者月经期的月经失血量,且使月经期加服镇痛药的人数比例下降。
【关键词】 痛经;维生素E;系统评价
痛经为妇科最常见症状之一,约50％的性成熟期女性受其影响,其中10％痛经严重以至影响工作学习[1]。1980年全国抽样调查结果显示:痛经发生率为33·19％,其中原发性痛经36·06％[2]。研究[1]显示月经期子宫内膜释放过量的前列腺素是原发性痛经的重要致病因素。
传统用于治疗痛经的药物如非甾体抗炎药、口服避孕药等的疗效较为肯定,但治疗的失败率高达20％~25％,且长期服用副反应大,部分患者不能耐受。目前,有文献[3]表明维生素E能有效缓解原发性痛经的症状,其机制可能是通过抑制磷脂酶A2(PLA2)和环氧化酶(COX)的活性,从而减少前列腺素的生物合成而起作用的。本研究通过严格评价和分析现有维生素E治疗原发性痛经的随机对照试验(RCT),旨在客观评价维生素E治疗原发性痛经的有效性及安全性。
1 资料与方法
1·1 纳入、排除标准
1·1·1 研究类型和干预措施 纳入维生素E与安慰剂或空白对照、维生素E与非甾体抗炎药或口服避孕药对照、维生素E联合其他药物与单用其他药物对照的随机对照试验。
1·1·2 研究对象 被确诊为原发性痛经的患者(依据月经期下腹坠痛的病史,经妇科检查无阳性体征,临床即可诊断)。
1·1·3 测量指标
1·1·3·1 主要指标 ①疼痛缓解程度,用视觉模拟量表(VAS评分)[4]或二分类资料来判断疼痛缓解程度;②疼痛持续时间。
1·1·3·2 次要指标 ①月经期失血量,由月经失血图(PBLAC评分)[5]来记录;②加服镇痛药的人数比例;③不良反应。
1·2 检索策略 以“(dysmenorrheaORdysmenorrh
EMTREE主题词与自由词相结合的方式,所有检索策略均通过多次预检索后确定。同时手工检索《实用妇产科杂志》(1994年至2006年9月)、《中国实用妇科与产科杂志》(1994年至2006年9月)、《中华妇产科杂志》(1994年至2006年9月)、《中国妇产科临床杂志》(2001年至2006年9月)、《现代妇产科进展》(1994年至2006年9月)、《国外医学:妇产科学分册》(1994年至2006年9月)、《中华现代妇产科学杂志》(2004年至2006年9月)等期刊。并追查所有纳入研究的参考文
献。
1·3 临床试验的选择 两位研究者独立分析文献的题目及摘要,排除明显不符合纳入标准的试验,对可能符合纳入标准的研究,通过阅读原文以确定是否真正符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果,如有分歧,通过讨论或请第3位研究者协助解决。1·4 研究质量评价和资料提取 用统一的质量评价表按照Cochrane推荐的简单评价法,对符合纳入标准的研究由两位研究者独立进行质量评价并交叉核对,如有分歧,通过讨论或请第3位研究者协助解决。提取资料也用统一的资料提取表由两人独立完成,遇分歧则讨论解决。
1·5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan4·2·8统计软件做统计分析。计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量;计量资料采用加权均数差(WMD),各效应量均以95％CI表示。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析并采用χ2值检验各研究间的异质性。当亚组内各研究间有统计学同质性(P≥0·1,I2≤50％),采用固定效应模型进行Meta分析;如各研究间存在统计学异质性(P<0·1,I2>50％),采用随机效应模型。如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量。必要时用漏斗图分析发表偏倚。
2 结 果
2·1 文献筛查结果 检索到247篇原始文献。通过阅读题目、摘要去重后,初步纳入4篇。因1个研究[6]未找到原文列为待评价,最终纳入3篇[7~9],均为随机对照试验,包括388例患者,干预措施均为维生素E与安慰剂对照。
2·2 纳入原始研究的方法学质量评价 3个纳入研究中都制定了明确的纳入排除标准,且报道两组基线情况可比,并有详细资料。1个研究[7]的随机方法和分配隐藏方案不清楚,但3个研究均实施了盲法评价疗效。纳入研究的方法学质量评价详见表1。
表1 纳入原始研究的方法学质量评价
Tab1Thequalityofincluded
2·3 疗效及安全性分析结果 仅纳入3篇研究(388例患者),且其干预措施均为维生素E与安慰剂对照。由于3个研究在设计、疗程及判效指标存在较大的差别,无法用Meta分析方法合并效应量,只做定性的系统评价。
Butler1955研究[7]记录了治疗2个月及3个月时的有效人数,因提取的数据为等级资料且治疗3个月时,两组失访率高达27％,故只提取了治疗2个月时的数据并转化为二分类资料后用RevMan软件进行了统计学处理。结果显示:维生素E和安慰剂在月经期及月经前的疼痛缓解率的差异均有统计学意义,其RR95％CI分别为:3·78(2·03,7·03)、2·71(1·33,5·51)。
Ziaei2001研究[8]的测量指标只有VAS评分一项,VAS评分因以中位数及四分位间距表示而未能用RevMan软件进行统计学处理,原研究结果显示:维生素E与安慰剂在2个月时的差异有显著性(P<0·05,Mann-WhitneyU检验)。Ziaei2005这个研究[9]较详细的报告了治疗2个月及4个月时的VAS评分、疼痛持续时间、PBLAC评分和治疗结束时两组加服镇痛药物的人数。原研究中VAS评分结果显示:维生素E和安慰剂在治疗2个月及4个月时的差异均有非常显著性(P<0·001,Mann-WhitneyU检验)。余测量指标均重新用RevMan软件进行了统计处理,结果显示:维生素E和安慰剂相比,在2个月及4个月时两者的疼痛持续时间差异具有统计学意义,其WMD95％CI分别为:-11·20(-14·19,-8·21)、-15·10(-18·14,-12·06);2个月、4个月时的PBLAC评分的差异具有统计学意义,其WMD95％CI分别为:-16·00(-24·27,-7·73)、-24·00(-31·53,-16·42);加服镇痛药物的人数比例的差异亦具有统计学意义,其RR95％CI为:0·05(0·02,0·11),详见表2。根据以上统计学结果说明:与使用安慰剂相对比,维生素E治疗能有效缓解原发性痛经患者的疼痛程度,缩短疼痛持续时间,
减少月经期失血量,降低加服镇痛药物的人数比例。由于3个研究均未报告不良反应的发生情况,尚无法对维生素E治疗原发性痛经的安全性做出评价。
表2 维生素E组与安慰剂组比较的Meta分析结果
Tab2ComparisonofMetaanal
观察项目纳入研究维生素E组(n/N)或Mean(SD)安慰剂组(n/N)或Mean(SD)相对危险度(RR)加权均数差(WMD)95％可信区间(95％CI)P
2个月时月经期的
疼痛缓解率Butler195534/509/503·78-2·03~7·03<0·0001
2个月时月经前期的
疼痛缓解率Butler195513/166/202·71-1·33~5·51=0·006
2个月时的疼痛持续时间Ziaei20054·20(7·10)15·40(16·90)--11·20-14·19~-8·21<0·00001
4个月时的疼痛持续时间Ziaei20051·60(4·00)16·70(18·20)--15·10-18·14~-12·06<0·00001
2个月时的PBLAC评分Ziaei200554·00(31·00)70·00(40·00)--16·00-24·27~-7·73=0·0001
4个月时的PBLAC评分Ziaei200546·00(28·00)70·00(37·00)--24·00-31·58~-16·42<0·00001
加服镇痛药物的人数比例Ziaei200511/139124/1390·05-0·02~0·11<0·00001
3 讨 论
2个研究[8,9]的方法学质量较高,随机方法正确,分配隐藏充分,并对受试者及疗效评价者实施了盲法,其中1个研究[9]有失访或退出,但失访率仅3％,未做ITT分析。另1个研究[7]的随机方法及分配隐藏不清楚,但对受试者和疗效评价者实施了盲法,此研究2个月时无失访,但3个月时失访率达27％,故在数据处理时为减小失访偏倚的发生,只提取了2个月时的资料。
本系统评价由于纳入的研究及病例数较少,且仅检索了中文和英文相关数据库,所以存在选择性偏倚的可能性。在判效指标中,疼痛缓解程度与患者本身的疼痛耐受程度存在很大关系,主观性很强,有研究显示相比二分类资料,用VAS评分来测量疼痛缓解程度更为客观,敏感度更高,但评分资料多为非正态分布,故常采用中位数和四分位间距描述,因而无法用Meta分析方法做进一步的评价和证据合成。本系统评价纳入的2个研究[8,9]中其疼痛缓解程度就是用VAS评分来记录,因未能与作者取得联系而没能获得原始数据,没能合并效应量,故其论证强度较弱。由于纳入研究中均未报告不良反
