【摘要】  目的 分析宫颈涂片细胞学（TBS）检查结果为：未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者,在阴道镜下取组织送病理，根据病理结果探讨其临床价值。方法 对2005年1月~2006年7月间，细胞学检查报告为ASCUS的患者87例，在阴道镜下取活检60例。结果 60例患者中，有31例为炎症（51.7％），21例为轻度不典型增生(35.0％)，6例为中度不典型增生(10.0％)，1例为重度不典型增生(1.7％)，1例为宫颈癌(1.7％)。结论 在细胞学检查为ASCUS的患者中，其组织病理学检查结果从炎症到宫颈癌均有分布，因此临床处理上应引起重视。

    【关键词】  细胞学 阴道镜 未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞

　 近年随着宫颈细胞学采用描述性诊断（TBS）的应用，临床上结合阴道镜及活体组织病理检查，提高了对宫颈病变，特别是癌前病变的诊断率，达到早期诊断、早期治疗的目的。但对未明确诊断意义的鳞状上皮细胞（ASCUS）的诊断及治疗，尚无统一的治疗标准。我们试图通过对诊断为ASCUS的妇女在阴道镜下检查及病理组织活检，探讨其合理的临床治疗与处理方案。现就我院2005年1月~2006年7月间，妇科门诊就诊细胞学检查结果为ASCUS的60例病例进行分析如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  自2005年1月~2006年7月，我院妇产科门诊行宫颈涂片细胞学(TBS)检查4624例，诊断为ASCUS 87例，占1.8％，其中有60例患者在阴道镜下取活检送病理。年龄分布26~60岁，分布特点呈正态分布，以30~40岁为发病高峰，峰值在36岁。

　　1.2  方法  对以往有不规则阴道出血；性交后阴道出血；白带增多；阴道排液；宫颈病变为主诉或（和）宫颈形态异常或要求体检的妇女行宫颈涂片细胞学检查，采用TBS法读片，结果为ASCUS患者在阴道镜下取活检。检查前24小时不行任何阴道检查，阴道用药、性生活等，阴道镜下在可疑部位如宫颈白色上皮、镶嵌、点状血管、异型血管、真性糜烂、腺体周围白环及明显突起的部位取活检。对阴道镜检查不满意者常规从3、6、9、12点处及宫颈管处取活检送病理。

　　2  结果
　　
　　在阴道镜下取活检的60例ASCUS患者中，有31例为炎症，占51.7％；21例为轻度不典型增生，占35.0％；6例为中度不典型增生，占10.0％；1例为重度不典型增生，占1.7％；1例为宫颈癌，占1.7％。

　　3  讨论
　　
　　有问题的细胞判读为未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞需要具备三个基本特点：1）鳞状分化。2）核浆比增高。3）轻度核深染，染色质成块、不规则、模糊不清，或者为多核。同一涂片上明确的正常形态细胞可作为对照，以判断未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞的判读依据是否有根据。细胞核的异常形态是判读未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞的先决条件；然而，如见到与HPV感染有关的胞浆改变，如嗜橘黄细胞（角化不全）和核周空晕（挖空细胞），提示要仔细寻找可作为判读ASCUS的充分依据。未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）临床意义有：1）可能与炎症有关；2）与宫内节育器有关；3）与宫颈涂片染色不好有关；4）可能有癌前病变，但异常细胞不够诊断标准；5）可能有癌存在，但收集的涂片中细胞异常程度不够诊断标准［4］。它代表了两种倾向：低估了宫颈上皮内瘤变和对反应性改变的过度诊断；是一种对存在病变危险的提示，而不是对病变的明确诊断。诸雪峻认为未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）属良性细胞变化，为反应性或修复性改变。如长期炎症刺激（特别是HPV感染）易发展为CIN［1］，章文华报道25％~60％的ASCUS为LSIL［2］。本资料ASCUS 60例中，宫颈活检病理结果为CIN28例，占46.7％，其中CIN I 26例（43.3％），CIN II 1例（1.7％）,CINIII 1例(1.7％)。国外不同学者报道,细胞学诊断CIN和早期宫颈癌的准确率差异很大,约为67％~92.6％。而细胞学检查CIN的假阴性率为10％~35％，甚至达50％［3］。有学者在研究CIN病变的自然过程中发现：低度病变中有57％可自然退化，32％持续存在，11％发展为癌。但部分HSIL是来源于LSIL、ASCUS。因此，尽管ASCUS对个体来说危险性较低，若忽略这部分患者将导致HSIL的漏诊。所以对此类病例应加以重视，必须在阴道镜下取活检明确诊断。有关ASCUS与HPV感染的关系文献报道结果也不一致，有报道高危型HPV感染见于29.8％的ASCUS患者。并且对高危型HPV（16、18）的检测，有利于在LSIL患者中找出CIN II(或III)［4］。HPV感染强烈地预示着鳞状上皮内瘤变的存在，HPV可以在99.8％的宫颈癌患者中发现。若有条件可检测HPV DNA(人乳头瘤病毒)。如果检测HPV为阳性，尤其是HPV（16、18）型,属宫颈癌高致病型病毒,必须做阴道镜检查，根据阴道镜检查结果做相应处理。又如细胞学结果为CIN I级，在一般情况下可以随诊。在下列情况下，要进行HPV检测：1）与细胞学一起作为防癌普查；2）细胞学结果不明确或处于“边界”状态；3）CIN I级、CIN II级的退化状态或持续进展；4）宫颈癌治疗后的随诊［5］。如果检测HPV为阴性，可定期进行细胞学检查，根据细胞学检查结果，结合临床做相应处理。或立即做阴道镜检查，或积极消炎治疗3个月后重复涂片，如果仍为不典型增生上皮细胞，再行阴道镜检查，并在可疑部位取组织送病理检查。如果涂片转为正常者，仍应定期随访，一般6个月复查1次，连续2次正常后，每年做1次宫颈细胞学检查。2001年TBS系统分类制定的统一处理方针中，对ASC-US妇女的随访不同于对ASC-H妇女。如果有条件，在细胞学检查的同时最好对ASC-US病人进行致瘤型（高危型）HPV DNA的检测；细胞学复查和立即阴道镜检查也是可行的处理方式。而对ASC-H病人的推荐处理方式为阴道镜检查。如果阴道镜检查、组织病理学结果没有诊断CINII或更严重病变，应该根据临床表现综合考虑。对诊断为ASC-H的病人，不允许未做阴道镜检查而直接治疗，细胞学报告为ASC-US后，在宫颈环型电切术（LEEP）获得的标本组织病理中若出现CINIII，其CINIII的病变范围通常不大［6］。若要在依据细胞学报告为ASC-US后而进行的LEEP手术的组织中确认存在CINIII，就应该检查所有标本，包括复查细胞学涂片，并对其进行监控随访。因此，临床上对有宫颈糜烂，不规则的阴道出血、接触性出血、白带过多、阴道异常排液的患者，既使宫颈光滑也应进行细胞学检查和（或）阴道镜检查，并积极治疗。

   【参考文献】
  　　［1］ 诸雪俊、姜永香、杨冬等.宫颈上皮内瘤样病变临床诊断方法的分析［J］.中国妇产科临床杂志,2003.4(1):23-25

　　［2］ 章文华.宫颈上皮内瘤样病变［J］.中国煤炭工业医学杂志,1998,2:1-2

　　［3］ 舒仪经编译.子宫颈肿瘤细胞学与组织病理学［M］.北京:人民卫生出版社,1995:81-82

　　［4］ 古扎丽努尔.阿不力孜,等.未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞患者86例病理分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(11):677-678

　　［5］ 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇［J］.中华妇产科杂志,2002,37(3):129-131

　　［6］ Sherman ME,Wang SS,Tarone R,et al.Histopathologic extent of cervical intraepithelial heoplasia 3 lesions in the Atypical squamous Cells of Undetermined Significance/Low-grade Squamous Intraepithelial lesion Triage Study:implications for subject safety and lead-time bias［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2003,12:372-379