【摘要】  目的 观察宫颈电环切除术（LEEP）治疗宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的临床疗效。方法 对92例CIN患者采用LEEP进行治疗，对其临床疗效作回顾性分析。结果 采用LEEP治疗的92例CIN患者术前术后病理诊断不变者占52.2％（48/92）；术后病理诊断级别下降者占33.7％（31/92），上升者占17.4％（16/92），宫颈管受累18.5％（17/92），手术切缘阳性3例，术中出血达50 mL仅4例。术后病理报告切缘CIN残留3例。随访所有患者仅有2例在术后3个月复查细胞学为低度鳞状上皮内病变，其余均为正常。结论 LEEP是治疗CIN的安全有效方法，只要掌握手术指征，规范手术步骤，可获得满意疗效。

   【关键词】  子宫颈电环切除术 宫颈上皮内瘤样病变 治疗

　宫颈病变是妇女的常见病、多发病。宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，其发展成宫颈癌的机率是正常宫颈的7倍［1］。因而，对CIN进行早期诊断和早期治疗是预防宫颈癌的关键。环形电刀切除术（LEEP）是治疗宫颈病变的方法之一，同时，LEEP治疗宫颈病变可以获得完整组织从而再次进行组织学诊断。现对我院宫颈疾病门诊LEEP治疗宫颈病变92例进行回顾性分析，报道如下。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　2006年1月至2007年10月在我院妇科门诊经细胞学、阴道镜和组织病理学三阶梯方法诊断为CIN的患者92例，年龄23～52岁，平均41.6岁，所有患者均有性生活史，除3例无孕产史外，其余均有流产史或生育史。本组患者中，无临床症状仅在体检时发现者29例（31.5％），有阴道分泌物增多者 34例（37.0％），有接触性出血者29例（31.5％）。其中CIN Ⅰ23例，CINⅡ49例，CIN Ⅲ 18例，原位癌2例。
   
　　1.2  手术指征［2］
   
　　CINⅡ和CIN Ⅲ的患者；CIN Ⅰ持续1年以上或不能定时随访者；恐癌者；合并宫颈尖锐湿疣、较大的宫颈息肉样增生者。本组92例患者均符合上述指征。
   
　　1.3  手术方法
   
　　所有患者均采用肌肉注射盐酸哌替啶 50 mg，30 min后手术，先在宫颈及阴道穹隆表面涂Lugol碘液显示病灶边界，在病变范围边缘外0.3～0.5 cm处进行电切，由右到左切割组织，完整切除病变区域和移行区组织，对于过大的病变，分次切割，再以方形电极切除宫颈管组织，对于CIN III、宫颈原位癌则用锥形电极，切除范围应超出病变组织0.5 cm，深度达2.0 cm；创面电凝止血，切除组织标记定位，作12象限取材、切片病理检查。
   
　　1.4  术后随诊及疗效评定［2］
   
　　术后第1周及第1个月各随诊1次，观察阴道出血、阴道分泌物及子宫颈修复等情况。术后第1年每3个月作细胞学及阴道镜检查；若正常，第2年改为每6个月行一次阴道镜和细胞学检查。LEEP疗效判断：术后切除标本切缘病理检查发现CIN为手术残留；术后半年阴道镜检查、细胞学和病理检查无异常发现为治愈；术后半年内细胞学检查异常、再经阴道镜下活检和病理检查仍有CIN发现为病变持续存在；手术后切缘病理检查显示无CIN残留，在半年后病理检查发现CIN为病变复发。
   
　　1.5  结果
   
　　手术时间2～7 min，平均4 min。出血50 mL有4例，其余均出血甚少。术后7～14 d出现阴道血性分泌物，少于月经量，有时呈阵发性，考虑为脱痂所致，未作特殊处理。有3例阴道出血如月经量，阴道纱布填塞止血。术后盆腔痛7例，疼痛以隐痛及坠痛为主，持续2周，未作特殊处理自然缓解，无宫颈管粘连和经血储留。术前术后病理诊断一致占52.2％（48/92）；术后病理诊断级别下降占33.7％（31/92），其中下降一级占23.9％ (22/92)，下降两级占9.8％（9/92）；术后病理诊断级别上升占17.4％（16/92），其中上升一级占13.0％（12/92），上升两级占4.3％（4/92），其中1例CIN II术后病理为宫颈早浸癌（后行子宫颈癌根治术，宫颈未见癌残留）；手术切缘阳性3例（占3.3％）。LEEP术后1个月可恢复性生活。92例患者全部接受随访，手术切缘阳性的3例患者其中1例在术后3个月随访细胞学阳性要求手术切除子宫，另2例随访1年余细胞学、阴道镜检查和病理检查均未发现异常。其它患者中有2例术后3个月复查细胞学和病理检查为低度鳞状上皮内病变，其余均为正常。在随访中共有12例次妊娠，其中2例患者妊娠足月自然分娩，分娩模式与正常孕产妇无异。2例现已妊娠3个多月了，1例患者已妊娠6个多月因特殊原因而实行引产手术，另外7例患者因为计划外妊娠在早期即实行人流手术。
   
　　2  讨论
   
　　近年来，由于性开放导致过早性生活、多性伴侣， HPV及其他STD感染的机会增加，使CIN发病有上升及年轻化趋势［1］。一般而言，对CIN Ⅱ和CIN Ⅲ行LEEP治疗容易接受，而CIN Ⅰ是否需 LEEP治疗尚有争议。然而，有些CIN Ⅰ患者心理压力大，而LEEP单次治疗可以达到满意的效果，且简单易行，所以对长期患有宫颈炎症合并CIN Ⅰ者或CIN Ⅰ随访困难者可以放宽LEEP治疗的标准［3］。CIN缺乏典型的临床表现，其诊断有赖于细胞学及阴道镜下活组织病理检查。据报道，曾经接受过微波或激光等治疗反复不愈、有炎性增生的宫颈疾病患者LEEP术后被证实有CIN改变［4］。因此，LEEP手术对宫颈疾病，尤其对宫颈癌和癌前病变的早期诊断有确诊的临床价值。宫颈癌的组织学来源于移行区未成熟鳞状上皮细胞，LEEP术的目的是切除宫颈移行区及HPV容易感染的的部位，能否完全切除移行区及病灶是LEEP治疗成败的关键，所以尽可能完全切除腺上皮的基底膜组织及移行区组织，让其更可能形成纤维性修复，患者的治愈率可能会更高［4］。LEEP术中应同时切除部分宫颈管组织，减少漏诊和误诊，因为术后子宫颈管CTN阳性率高。分析本组资料，笔者体会：行子宫颈管切除应掌握切除深度以防术后子宫颈管狭窄，深度一般不宜超过2　cm。确诊CINⅢ的患者如无生育要求可以行全子宫切除术，对年轻有生育要求的原位癌患者可行宫颈锥切术，但术后必须密切随访。
   
　　术后切缘病理组织学观察是评价手术是否成功的一个指标，所以．对切除组织的定位标记非常重要，对切除组织应及时定位标记固定，取12象限切片，镜下观察切缘是否足够，重点观察切缘是否有残留病变。若切缘阳性可重复电环切除术或密切随访。本组资料中有3例CIN 手术切缘阳性，其中1例CIN Ⅱ术后3个月细胞学和病理检查为低度鳞状上皮内病变，患者年龄45岁，坚决要求行全子宫切除，术后病理示宫颈未见异常上皮细胞；另2例为CIN Ⅲ，已随访1年余均正常。笔者体会：LEEP切除范围于碘不着色区外0.3～0.5　cm正常组织，深度1～2　cm是比较理想的手术范围，既不造成过多的创伤，也不致造成病变残留。至于手术中的热损伤对组织标本的影响，只要术中掌握电切功率、电环丝的横截面积和电环移动速度，对组织的热损伤少，不影响病理诊断［5］。本组资料显示，与文献报道LEEP手术时间5～30 min、平均8　min比较［5］，本组的手术时间要短得多，仅2～7 min，平均4 min。本组术前术后病理一致为52.2％；术后病理诊断级别下降占33.7％，其中下降一级占23.9％，下降两级占9.8％。说明电子阴道镜下定位活检准确性较高，部分病灶在活检时己去除或活检时在病变最严重的部位取材且病灶小，故术后病理诊断级别下降。但仍有17.4％的患者病理级别上升，一方面可能由于颈管内病变没有观察到，更重要的是阴道镜的诊断技术还有待于加强训练以提高。
   
　　笔者通过对本组患者的治疗，认为：由于LEEP手术时间短，术后恢复快，为避免术中出血，最好采用混切方式，严格掌握功率，同时避免大面积过度电凝，以减少术后大片脱痂时出血。术后感染是LEEP手术治疗另一值得重视的问题，处理不当可造成患者术后慢性盆腔疼痛、子宫颈管粘连狭窄等。因此术前要积极彻底治疗阴道炎症，严格掌握手术时间段（月经干净后3～7　d内），术后应给予预防性口服抗生素，定时随访观察宫颈创面情况，必要时给予局部上药。
   
　　LEEP手术快速、简便、廉价、并发症少，电切同时电凝止血，出血少，不需缝合，患者无痛苦，术后恢复快。LEEP是治疗CIN的安全有效方法，只要掌握手术指征，规范手术步骤，可获得满意疗效。
   

【参考文献】
  　　［1］ 程爱花. 宫颈上皮内瘤变 76例临床分析［J］.肿瘤学杂志，2007，13（3）：220221.

　　［2］ 钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.电环切除术标本的热损伤及组织学研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：473475.

　　［3］ 刘亚滨，吴蕊，王芳，等.宫颈电环切除术治疗宫颈上皮内瘤变146例随访分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：547548.

　　［4］ 周晚霞，任大宏，祝育德，等.宫颈电环切除术治疗宫颈上皮内瘤变的疗效［J］.广东医学，2006，27（6）：878880.

　　［5］ 陈丽平，杨进琼，林炫，等.子宫颈电环切除术治疗宫颈上皮内瘤变40例［J］.广东医学院学报，2005，23（5）：600601.