据中华医学会儿科分会新生儿学组“中国新生儿流行病学调查资料”,我国早产儿发生率为8·1％,较1992年1 城市的调查资料上升了3·2个百分点。早产儿由于全身各系统发育未成熟,出生后容易发生许多并发症。早产儿虽只占新生儿中的少数,但发病率、死亡率高,且与胎龄成反比,在新生儿发病和死亡人数中的构成比很高。降低早产儿的发病率、死亡率和伤残率是当前围产医学研究的重要课题。
1　早产儿常见的并发症
1·1　呼吸系统　胎儿发育程序中凡由母体代行其功能的器官成熟最晚,胎儿期由胎盘和母体行使气体交换功能,肺成熟最晚,故出生后呼吸系统并发症最多,占早产儿死亡病因之首。常见的有肺透明膜病、湿肺症、呼吸暂停、肺出血等,窒息、肺炎的发生率亦较足月儿高。极低胎龄儿后期还可能出现支气管肺发育不良(BPD),部分BPD患儿1岁内可出现肺动脉高压,远期发生喘咳、气道高反应性和肺功能异常的发病率增加。
1·2　循环系统　早产儿由于动脉导管关闭延迟,存在开放和闭合的不稳定性和分流的双向性,分流的方向取决于体循环和肺循环压力的对比,既易出现右向左的分流[持续胎儿循环(PFC)],又易出现左向右的分流,即动脉导管未闭(PDA),使原发疾病的病情复杂化。此外,由于循环中枢调节和心脏储备能力不足,易出现低血压、休克,亦易发生心功能衰竭。
1·3　消化系统　常见的有胃潴留、胃食管返流、消化道出血、坏死性小肠结肠炎(NEC)、高胆红素血症,发生胆红素脑病的危险性增加。全静脉营养时间长可能发生肝内胆汁淤积症。
1·4　泌尿系统　肾脏的浓缩、稀释、排泌功能均差,易发生水、电解质和酸碱失衡,在各种疾病的影响下,容易并发肾功能不全。后期可能出现肾小管性酸中毒。
1·5　神经系统　脑室周围生发层毛细血管壁脆弱,甚易发生脑室周围-脑室内出血(PIVH),以及出血、缺氧缺血、围产期感染、炎症反应等导致的脑室周围白质软化(PVL),远期出现脑瘫、认知障碍、中枢性视觉或听觉障碍。严重脑室内出血(IVH)后期可引起脑积水。
1·6　血液系统　红细胞生成素产生不足和造血原料储备不足,贫血出现早,程度也较重。在缺氧、酸中毒、感染、休克等情况下,易出现血小板减少、DIC。
1·7　代谢系统　常见低血糖、低血钙、低血钠。
1·8　其他　感染、寒冷损伤、视网膜病(ROP)。
2　早产儿主要并发症的防治进展
　　由于篇幅限制,以下仅介绍早产儿几种主要并发症的防治进展。
2·1　肺透明膜病　自WHO推荐对<35周的早产儿在产前应用糖皮质激素促进胎肺成熟以来,本病发生率已大幅下降。近年Saizon等[1]文献荟萃分析指出,产前1疗程(3d)糖皮质激素预防本病效果肯定,但重复应用地塞米松可能引起脑损伤,故主张只用1疗程,并推荐应用倍他米松。因与用地塞米松比较,胎儿出生后RDS、BPD的发生率和死亡率较低,IVH和严重ROP有减少趋势,引起脑瘫的风险亦较小[2]。但用药1周后尚未分娩则疗效衰减,重复用药的安全性有待进一步研究[3]。
　　对<30孕周或体质量<1000g的极低胎龄儿,欧美各国普遍主张出生至0·5h以内气管内预防性应用肺表面活性物质(PS)1次,效果优于治疗性应用;一旦发病,早用胜于晚用,推荐剂量100~200mg/kg,PS半衰期约6~8h,重症可重复1~2剂。
　　为减少辅助通气对肺的损伤,应贯彻保护性肺通气策略,包括低压力、低容量通气和允许性低氧血症(PaO250~70mmHg)(1mmHg=0·133kPa)、允许性高碳酸血症(PaCO240~55mmHg)。近年国外广泛采用无创通气(noninvasiveventilation,NIV),即经鼻塞、鼻罩、面罩进行正压通气,包括无创持续气道正压(NCPAP)和同步无创间歇正压通气(SNIPPV),后者可进行无创辅助控制通气、同步无创间歇指令通气(SNIMV),也可在NCPAP或SNIPPV的同时加用压力支持或容量支持或按比例辅助通气,可改善肺机械力学和通气效果,缩短辅助通气、氧疗、全静脉营养和住院时间,BPD发生率、死亡率均较传统通气低,值得推荐[4-6]。
2·2　肺出血　好发于极低胎龄或极低出生体质量儿,是各种严重疾病的垂危并发症,死亡率极高,防重于治。发达国家和地区早已消灭本症,但国内仍时有报道。湖北省妇幼保健院新生儿科1982-1984年曾发现肺出血53例,经用机械通气等综合治疗,死亡51例。自1985年针对其三大主要病因(缺氧酸中毒、感染、寒冷损伤)密切监护和早防早治以来,本病已基本消失。可资借鉴参考。
2·3　BPD　是极低胎龄儿后期最棘手的并发症,以校正胎龄36周时仍不能撤机或撤氧为特征,重者病程累月经年, 笔者治疗时间最长的1例曾反复3次上机,1岁才撤氧。
　　本症迄今尚无满意的预防方法,产前应用倍他米松、出生后温和的复苏、应用PS、保护性肺通气策略(包括NIV)、关闭动脉导管、补充维生素A等可稍降低发生率,但不能完全预防其发生。咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大环内酯类等尚在临床实验阶段,新近国外使用磷酸二酯酶抑制剂(pielamilast、rolipram、sildenafil),在动物实验模型中有一定的预防效果,尚有待临床试验证实[7-8]。治疗仍限于传统方法,包括高热量[1586~1670kJ/(kg·d)]营养支持,补充各种维生素(尤其是维生素A、C、E)、矿物质和微量元素,限制液体入量,保护性肺通气策略,严格控制给氧浓度,防治感染,使用支气管扩张剂,必要时给予利尿剂等。目前已不主张常规应用地塞米松防治本症,因有引起远期脑瘫的风险,现仅限用于病情危及生命的患儿,小剂量、短疗程,并需获得家长的知情同意[9]。
2·4　PDA　近年Shah等[10]综合分析4篇文献共672例极低胎龄儿,考察出生后应用布洛芬的预防效果,发现日龄3d时PDA的发生率、需急救用环氧化酶抑制剂和需手术结扎的人数虽比对照组少,但约40％的患儿无效,动脉导管关闭后有35％的患儿又重新开放,用药组中部分患儿心肌酶增高、尿量减少,而两组的病死率和3~4级IVH、BPD、NEC、胃出血、肠穿孔的发生率以及至全经口喂养的 时间差异均无统计学意义。因日龄3d时PDA的自动关闭率达60％,故不主张预防用药。Ohlsson等[11]综合分析11 篇文献共620例极低胎龄儿,比较布洛芬和吲哚美辛对PDA的疗效,发现两组PDA的关闭失败率、病死率、手术结扎率、呼吸机支持时间、其他并发症(IVH、PVL、NEC、肠出血、败血症、ROP)的发生率和住院时间差异均无统计学意义,布洛芬组仅少尿人数较少。延长疗程(≥4剂)并不增加疗效而NEC的发生率增加。迄今是否应该用药防治及其利弊尚乏循证医学答案。
2·5　NEC　现仍是早产儿尤其极低胎龄或极低出生体质量儿的重要死因。目前认为其发病除与肠成熟度、喂养不当、各种原发病症所致肠道血流受损有关外,肠道正常菌群失衡触发的炎症瀑布反应,是造成肠损伤的重要因素。其预防除早期微量喂养促进胃肠成熟、人乳喂养、密切监测喂养耐受情况、防治使肠道血流受损的各种原发病和并发症、出现NEC早期迹象时口服抗生素外,近年国外文献报道,使用益生菌制剂(双岐杆菌、嗜酸乳酸杆菌等)可使NEC的发病率和病死率降低,已成为预防本病的重要措施之一[12]。一旦病情确立,治疗仍为传统模式,包括暂禁食、鼻胃管抽吸减压、全静脉营养、应用抗生素、监护生理学参数等。治疗贵“早”,我们自1985年起对凡出现腹胀、胃内抽出含胆汁的液体、粪潜血阳性的患儿即给予上述治疗以来, 全部治愈,未见有发展到晚期者(肠壁积气、门脉充气征甚或穿孔)。穿孔病例需作部分肠切除术和腹腔引流,病变广泛行大部分肠切除者需作肠移植,代价高昂且有远期后遗症,故国外研究的重点已由治疗转向预防。
2·6　脑室周围-脑室内出血(PIVH)、脑室周围白质软化(PVL)　未成熟脑极易受各种致病因素的损伤,PIVH、PVL是早产儿脑损伤最常见的表现形式。PIVH常见病因为缺氧缺血、酸中毒、高碳酸血症、血压波动等,Ⅲ级以上IVH后期可出现脑积水。PVL系由围产期感染、炎症反应、缺氧缺血、出血、梗死、受压等引起,是早产儿神经系统后遗症的主要病因。预防包括防治围产期感染和缺氧;产前一个疗程倍他米松治疗可促进胎肺成熟并减少IVH的发生率。
　　据Liu等[13]报道,在产前应用一个疗程地塞米松的同时加用维生素K1,可提高早产儿血中凝血因子水平,降低IVH的发生率;选择最佳的分娩方式;出生后温和的复苏;肌注维生素K10·5mg;最少的、轻柔的诊疗护理操作;肺保护性通气策略;避免血压、血气和血渗透压波动过大;防治诱发IVH、PVL的各种原发病和并发症等。治疗仍限于支持疗法和对症处理:维持正常的通气、循环、体温、代谢和脑部的正常灌流,并作动态超声监测,对IVH脑室进行性扩大者作脑室-腹腔引流术。
2·7　早产儿ROP　是早产儿后期的并发症,如未及时发现处理,可致失明。用氧不当(浓度过高、时间过长、给氧浓度波动过大)是诱因之一,对此卫生部2004年已颁布《早产儿治疗用氧和视网膜病防治指南》。鉴于ROP病因的多样性,如高氧血症、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、围产期感染、交换输血等等,其预防除严格执行部颁指南外,有必要采取针对各种病因的综合性预防措施。高危患儿定期筛查ROP,对有适应证者及时进行冷凝疗法或眼科手术。
2·8　寒冷损伤　轻者仅表现低体温,重者出现硬肿和内脏损伤。1996年湖北省英山县山区的流调表明,早产儿冷伤的发生率高达52·6％[14]。对26项因素的多元逻辑回归分析显示,主因是环境温度,易感因素为早产或低体质量,开奶时间延迟、入量不足,产时窒息,寒季,出生第1周尤其是第1天。经采用农村适宜保温技术后,发生率锐减至7·5％。发达国家和国内一些大医院,本病已经消失。预防措施包括:注意产时保温(参阅美国最新版新生儿复苏教材);包裹戴帽;母婴同卧;尽早开奶;保证入量;纠正窒息、缺氧;室温保持26~28℃,用暖箱、辐射保温台提供个别的微型中性温度环境;密切监测体温等。治疗仍为传统模式。
　　本病防重于治。实践证明,只要做好保温的各个环节,即可消除本病。
　　综上所述,早产儿并发症多,病死率高,防重于治。各种并发症的预防虽各有其特殊性,但一个共同的最根本的预防措施就是预防早产。
参考文献
[1]　SaizonC,SachsP,BenhayounM,eta.lAntenatalcorticoste-
roids:benefitsandrisks[J].JGynecolObstetBiolRe