外阴癌是一种比较少见的妇科恶性肿瘤，主要发生于老年妇女，但是在年轻人群中也有发生。本病的主要病理类型是鳞状细胞癌，其他类型较少见。外阴癌的患者中许多曾有过外阴湿疣和营养不良，并且目前认为外阴癌最主要的病因和宫颈癌、阴道癌一样与HPV感染密切相关。
如果能够早期得到诊断，治疗效果通常非常满意。本病的预后目前认为和腹股沟淋巴结转移密切相关，对于有条件接受手术的患者，如果没有腹股沟淋巴结转移，5年生存率可达90％左右；但是如果腹股沟淋巴结有转移，5年生存率则下降至50％-60％[1]。通过大量的临床试验，尤其是几个GOG的临床研究，目前认为发生腹股沟淋巴结转移的高危因素主要包括腹股沟淋巴结的临床状态、年龄、分化、分期、肿瘤的厚度、间质浸润深度以及淋巴血管间隙受累[1-5]。一般认为，对于能够手术的外阴癌患者，约有30％的患者已经有淋巴结转移。但是对于外阴鳞状细胞癌的高危因素进行多因素分析证实以上各项高危因素没有一项和预后相关，只有当将淋巴结的病理状态和外阴原发病灶的大小结合起来考虑，才和预后明显相关，是唯一的预后因素。如果患者的淋巴结阴性，且病灶的大小不超过2cm，5年生存率可达98％；如果任何大小的原发灶，但是伴有≥3个单侧淋巴结转移，或者≥2个双侧淋巴结转移，5年生存率仅为29％[1]。对于III期的外阴癌患者，以上的规律非常实用，对于制定治疗方案十分有利。
     对于外阴癌来讲标准的治疗方式应该是手术治疗，而对于那些III期或IV期的患者，手术辅助以放疗也是被大多数同道们采用的治疗手段[6-8]。多年来对于外阴癌来讲一直采用外阴根治性切除，即将整个外阴的皮肤、皮下脂肪连同腹股沟深浅淋巴结一并切除，这种术式通常采用大蝴蝶形切口，这是标准的治疗方式。但是这种治疗常会给患者带来一定程度的生理和心理上的影响，同时带来较严重的并发症。随着研究和认识的不断深入，目前在外阴癌的治疗理念中近些年来发生了一些变化，这些变化应该说更加科学，更加考虑到治疗的效果，更加重视到了患者的生存质量。 因此，目前治疗的趋势倾向两个方面，其一是最大限度地保存外阴的生理结构，以及对于早期的患者进行恰如其分的治疗，即个体化治疗；其二是将手术、放疗和化疗的优势结合起来，减少手术创伤，提高治疗效果，改善患者生存质量，即综合治疗。
一、个体化治疗
外阴癌的处理方面这些年发生了一系列变化，在其变化之中最重要的是手术理念方面的变化，具体说来可以概括为最大限度地保留外阴的生理结构以及对于不同的程度的患者采用个体化治疗，具体如下：
1、微小浸润癌不再采用传统的标准术式
对于外阴微小浸润癌，无需施行外阴根治性切除，更没有必要行腹股沟淋巴结切除。
过去曾经将癌浸润深度<5mm和肿瘤大小不超过2cm的外阴癌称为外阴微小浸润癌（Microinvasive carcinoma of the vulva），然而，随着研究的不断深入，逐渐发现即使是浸润深度仅为3-5 mm 时，已经伴有一定比例的腹股沟淋巴结转移。Hacker等[9]分析了177例外阴浸润性鳞癌患者，其中84 例(47.5％)为I期病例，而I期的患者中，77例(91.7％)间质浸润深度不超过5mm ,作者对于间质浸润深度和腹股沟淋巴结转移的关系进行了分析，结果发现浸润深度不同，其淋巴结转移的发生机会也不同，当浸润深度分别为≤ 1.0mm、1.1-2.0mm、2.1-3.0mm、3.0-5.0mm和 ≥5.0mm时，其淋巴转移的发生率分别为0、10.5％、11.8％、14.3％和42.9％。
   
     因此，这个概念也随之发生了变化，将间质浸润深度不超过1mm的外阴癌定义为外阴微小浸润癌。之所以将外阴微小浸润癌从一般的早期外阴癌独立出来，是因为这种特殊情况和其它早期的外阴癌是不同的，其淋巴结转移的机会微乎其微。由于以上的特点，对于这种情况的处理也将发生相应的变化。首先，对于这样的肿瘤无需再行传统的外阴根治性切除，实践证明采取扩大局部切除术（wide local excision）已经足矣[10]。外阴扩大局部切除要求临床上手术切缘距离肿瘤边缘需达到0.5-1cm，深度需达皮下组织，但是不一定到达泌尿生殖膈；其次，外阴微小浸润癌几乎不发生腹股沟的淋巴结转移，所以对于这样的患者可以不行淋巴结切除，这样可使手术所致的并发症明显减少。
2、对于早期、侧位型病例，可以仅行患侧的淋巴结切除，对侧的淋巴结可以不切。
对于I期外阴癌患者，如果肿瘤微侧位型，同时不伴有弥漫的、严重的外阴萎缩，且临床上患侧腹股沟淋巴结阴性时，由于这种情况下对侧发生淋巴结转移的机会非常低，因此，可以不行对侧淋巴结切除[10]。Hacker 等的研究发现，采取这种术式术后复发率和双侧切除是相近的（P>0.05)[6]。但是，如果病变直径超过2cm，或浸润深度超过5mm，或伴有淋巴血管间隙受累，或临床上患侧淋巴结肿大可疑转移时，则不适用这样的术式[11]。
3、采用三切口的手术技术代替了传统的单切口或蝶形切口的整个外阴切除
自从20世纪的早期开始对于外阴癌患者的手术一直是采用单切口即蝶形切口施行外阴根治性切除及双侧腹股沟淋巴结切除，切口非常大，术后切口延迟愈合是最大的问题，虽然随着时间的推移，手术技术的得到一定程度的改进，切口也逐渐变小，但是愈合问题一直都在伴随着这种手术方式，并且患者的心理、生理方面的负担亦非常明显，生活质量受到严重的影响。后来有人对于手术方法进行了改革，即采用外阴、双侧腹股沟独立切口的三切口方式。但是对于这种手术方式主要的顾虑是肿瘤细胞通过肿瘤与腹股沟淋巴结间的淋巴组织导致“皮桥”部位的肿瘤残留[13]。
Hacker对于100例采用腹股沟独立切口手术的外阴癌患者进行了研究，56％的患者手术切口I期愈合，术后仅仅有14例患者发生腹股沟切口崩裂，作者认为和传统的手术方式相比，利用腹股沟独立切口行淋巴结切除术后并发症明显减少[14]。Helm对于两种术式进行了对比，两组分别有32例患者，结果发现与传统的术式相比三切口术式手术时间明显缩短，失血明显减少，住院时间也明显减少，而且两组总的生存率和复发率没有明显的差异，采用三切口术式的患者没有一例发生皮桥的转移，而两组最明显的差别是传统单切口术式19％ 发生了切口完全崩裂，而三切口术式仅为3％[15]。Siller等将两种术式进行了比较，所有的患者均为II期和III期的外阴癌患者，其中27例接受了三切口术式的手术，20例接受了传统的外阴癌手术，两组在年龄、手术分期、分化、肿瘤的直径、手术边缘状态、淋巴结转移状况以及辅助治疗各方面因素均相匹配，结果三切口术式和单切口术式的肿瘤复发率、局部复发率、5年生存率两组均没有区别，作者认为对于II期和III期的患者，三切口术式与传统的术式相比预后相近，但是由于后者通常伴有较高的并发症，因此，新的术式似乎在此点上更加具有吸引力[16]。
 4、利用外阴根治性局部切除或外阴根治性局部扩大切除代替外阴根治性切除
从病理的角度来看，肿瘤边缘是否切除干净是最重要的复发预测因素，当手术边缘与肿瘤边缘的距离超过8mm时，局部复发率非常低[17]。因此，在临床上如果手术切缘距离肿瘤超过1cm时，应该说手术范围够大。但是无论采用哪种手术方式，深度应该维持与传统手术相同的深度，即达到泌尿生殖膈。目前临床上经过改良的、常用的手术方式有两种，即外阴根治性局部切除(Radical local excision)和外阴根治性局部扩大切除(Radical wide local excision)，前者要求手术边缘与肿瘤边缘的距离不少于1cm，后者要求手术边缘与肿瘤边缘的距离至少达到2cm，但是两者的深度都是相同，即达到泌尿生殖膈。这两种手术方式对于大多数外阴癌患者来讲，如果病灶不太大的话，多数的外阴是可以保留的。
    与传统的标准术式相比，根治性局部扩大切除及选择性腹股沟淋巴结切除使外阴得到更多的保留，术后并发症明显减少，Burke等对于76例I期和II期的外阴癌患者进行了研究，这些患者均接受了根治性局部扩大切除及选择性腹股沟淋巴结切除，手术切缘距离肿瘤的边缘2cm，深度达到泌尿生殖膈，这些肿瘤的平均最大径线为26 mm，平均浸润深度4.4 mm。结果这些患者的预后以及肿瘤复发率均和传统的标准术式相近，但是并发症却较少[18]。有些作者也发现，虽然这种术式的近、远期并发症较传统术式明显减少，但是以后手术部位的复发机会似乎较传统术式略有增加，但即使复发，多数患者也可以通过进一步的局部扩大切除得到治疗，远期疗效和传统的术式差别不大[19、20]。
5、尝试保留大隐静脉，预防淋巴水肿
传统的腹股沟淋巴结切除要求在切除腹股沟浅淋巴结时，结扎和切断大隐静脉，将大隐静脉连同腹股沟和股浅淋巴脂肪团一并切除，但是术后急、慢性淋巴水肿导致的伤口的蜂窝组织炎的发生机会非常高，因此临床上很多人都在尝试着解决这个难题。
Zhang等对于这个问题进行了研究，本研究假设保留大隐静脉可以明显的预防并发症的发生，同时又不影响患者的预后。作者对于1990-1998年收治的83例的