产科急危重症患者合并MODS的诊断及治疗

第三届产科危急重症救治学术研讨会 解放军总医院SICU 宋青教授


产科患者最大的特殊性
. 患者既往多是健康的，在分娩或手术后出现多器官功能障碍（MODS），危及生命！（各国卫生部对母婴死亡率都有严格限制。）
. 对患者家庭的心理及经济带来严重的负担！
. 因此，我们应当警惕MODS的发生！

产科成功的金科玉律
. 永远要提早一步
. 一个不相信！
. 二大法宝！
. 有ICU经验的麻醉医生
. 能做介入治疗的放射科医生



MODS定义

MODS (multiple organ dysfunction syndrome MODS)

指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等24小
时后出现与原发病损无直接关系的、同时或序贯出现2个或2个以上的器官功能障碍的临床综合征，如不纠正，则难以保持内环境稳定，最终危及生命.

 


MODS死亡率
. 任何单一器官系统持续衰竭２４h以上，死亡率　４０％
. 两个或两个以上器官系统衰竭，　死亡率６０％
. 三个器官系统衰竭＞７２h，　死亡率　１００％
. 继发于腹腔感染的MODS死亡率高于创伤后MODS
. 年龄>65岁发生MODS高于其他年龄

　提示：１．与衰竭的器官数量有关
　　　　２．与衰竭的时间呈正相关
3. 与年龄有关
4、 与感染部位有关
如何理解MODS
. 11&ne2
. 11 >2

产科MODS器官受累的顺序
. 产后出血:循环&mdash凝血-肾脏
. 重度子痫:心脏-呼吸-肾脏-脑
. 妊娠合并肝炎:肝脏-肾脏-脑
产科MODS的病因

. 胎盘早剥
. 重度妊高症
. 产后出血
. 先兆子痫或子痫
. 急性脂肪肝
. DIC
. 感染
产科MODS的早期诊断
. 应结合产科MODS的易发因素及患者的临床表现
. 心衰-HR>120/min，肺底湿性罗音
. 呼衰-呼吸困难，低氧血症
. 肾衰：无尿、少尿，Cr、BUN升高
. 脑功能衰竭：意识障碍
. 肝衰：肝酶及胆红素升高
. 凝血功能衰竭：DIC
. 胃肠功能衰竭：消化道出血，肠鸣音消失

诊断应注意的问题
. 原发致病因素必须是急性的
. 患者发生MOF之前，器官功能良好
. 产科MOF与妊娠合并MOF是不同的。
. 致病与发生MOF时间间隔>24h
. 若在发病24h内死亡，属于复苏失败，不属于MOF

产科MODS病程中ICU的任务
1、了解MODS发展规律
2、预见严重后果
3、抓住有利时机
4、早期干预性监护救治

产科危重症致MODS的病理生理过程
. 休克是导致MODS的最常见因素之一
. DIC、ARDS、SIRS是MODS的三大重要病理生理过程

产科休克的常见原因

. 产科出血、DIC（ 羊水栓塞、子痫）导致的低血容量性休克
. 重症感染导致的感染性休克（分布性休克）



低血容量性休克
因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合症。

产科出血、DIC出血是导致低血容量性休克的常见原因。

 


病理生理
. 血流动力学的改变
. 血液细胞流变学改变
. 细胞损伤和代谢改变
. 炎症介质在休克发生中的作用
. 各器官系统的功能改变：
心、肾、肺、脑、胃肠道、
肝、凝血－纤溶系统、MODS

产科重度感染与MODS
. 产科感染常见原因：肺部感染、宫内感染、产褥感染、急性胰腺炎致腹腔感染。
. 如果发展为全身感染（SIRS）致感染性休克，其低心搏出量状态持续较长，各脏器的低灌流时间长，所以更易发生MODS，预后也较差。
SIRS 与MODS的关系
SIRS可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍。一旦出现两个以上器官功能不全就成为MODS。
SIRS是MODS的发病先兆
MODS是SIRS进展的必然结果

产科ARDS与MODS
. 产科出血、子痫、羊水栓塞、妊娠合并肝炎、产后感染、大量输血等都可导致ARDS
. 与产妇循环、呼吸负荷增加，肺顺应性降低，胶体渗透压下降，胶体渗透压/肺毛细血管契压比下降等因素有关

ARDS的诱因
直接肺损伤
. 误吸胃内容物
. 肺挫伤
. 有毒气体吸入
. 溺水
. 弥漫性肺感染
间接肺损伤
. 严重脓毒症
. 多发创伤
. 大量输血
. 急性胰腺炎
. 药物过量
. 再灌注损伤
. 体外循环后/肺移植

ARDS的诊断标准
1992年美-欧标准
①急性起病
②氧合障碍，氧合指数&le300mmHg为ＡＬＩ，
&le２００mmHg为ＡＲＤＳ，不管ＰＥＥＰ水平多少
③Ｘ线正位胸片示双肺渗出
⑤肺动脉楔压&le１８mmHg或无左心房压升高的临床表现

１９９7年我国诊断标准在此基础上增加了一条：有急性起病的高危肺损伤因素（直接或间接）

ARDS与MODS的关系
ARDS实际上是MODS的组成部分，
MODS在肺的表现即ARDS。
产科DIC与MODS
. 常见原因：产后大出血、大量输血、羊水栓塞、重度子痫、妊高症、重度感染、胎盘早剥
. 与产妇体内多种凝血因子增加、纤维蛋白原增加、血液处于高凝状态有关
弥漫性血管内凝血（DIC）
是一种由多种原因导致机体小血管内广泛血栓形成 并伴以继发性纤维蛋白（原）溶解（纤溶）为特征的全身性血栓一出血综合症。感染占DIC的30-40，主要为革兰阴性细菌感染，约占65。

诊断标准
同时有下列三项以上异常
1）血小板<10009或进行性下降；或有以下两项以上血小板活化产物升高：TG、血小板第4因子、TXB2、GMP-140；
2）血浆纤维蛋白含量小于1.5g/L或进行性下降或大于4g/L
3)3p试验阳性或血浆FDP大于20mg/L或D-二聚体升高或阳性
实验室检查
4)PT缩短或延长3s以上或呈动态变化
5)纤溶酶原含量及活性降低
6）AT含量及活性降低
7）血浆：C活性小于50

DIC与MODS的关系
DIC实际上是MODS的组成部分，
是MODS在凝血系统的表现。

产科MODS临床监测
. 呼吸监测
. 循环系统监测
. 肾功能监测
. 肝功能监测
. 凝血功能监测
. 胃肠消化功能监测
. 中枢神经功能监测
呼吸监测
1.体位、呼吸肌的协调运动、呼吸缺氧、胸廓运动幅度、发绀和出汗；
2.呼吸功能监测：VT、MV、最大吸气压力、 肺顺应性；
3.X-ray 肺野弥漫性浸润阴影，或片状融合

4.血气分析；

5.其他监测：A-aDO2判断肺泡的弥散功能
Qs/QT计算肺内分流率

有创血流动力学监测
. 连续监测ABP、CVP、必要时可置漂浮导管（Swan-Ganz导管）LA、PAP、PCWP、CO、SvO2、DO2、VO2
肾功能监测
. 尿量（每小时）＞1.0ml/Kg
. 尿比重
. 血肌酐（Cr）、Bun、尿肌酐、血肌酐清除率

肝功能监测
. 胆红素SGOTSGPT
. 白蛋白
. 凝血酶原时间纤维蛋白原

 

凝血功能监测
. 血栓三项
. 血栓五项
. PLT
. D-二聚体
. FDP

产科MODS的治疗原则
1.早期认识并治疗原发病，必要时及时转入ICU
2.根据产科病人最常见的三大病理生理过程（SIRS、ARDS、DIC）进行治疗
3.器官及营养支持
4.合理应用抗生素
5.器官替代治疗（血液净化）

SIRS的治疗
. 抗生素治疗
. 免疫调节治疗
. 持续血液滤过治疗，可祛除致炎因子，同时可以调节水电解质平衡，对血压、凝血功能影响小，因此对于羊水栓塞、重度子痫同样适用。

ARDS的治疗
１、呼吸支持：机械通气，液体通气，体位通气
２、肾上腺皮质激素
３、抗感染
４、白蛋白、利尿药和液体管理
５、营养支持疗法
６、器官功能支持
７、持续血液净化（CＲＲＴ）
８、降低肺血管阻力
９、特异性药物治疗
10、体外膜肺氧合

ARDS特异性药物治疗
１、外源性肺表面活性物质
２、抗内毒素单克隆和多克隆抗体：多黏菌
素Ｂ、半乳糖
３、细胞因子疗法
４、抗氧化剂和氧自由基清除剂
５、非类固醇类抗炎药

DIC治 疗
. 原发感染的治疗
. 抗凝治疗 肝素是防治DIC的首选药物。
. 对于羊水栓塞应尽早肝素化！
主张小剂量肝素持续静点（300- 500U/h）

监测指标：
1）APTT 延长至1.5-2.5倍
2)血浆肝素浓度 0.2-0.5U/ml
3)AT-Ⅲ活性 正常80-120

低分子肝素
优点:
1)抗凝作用可预测
2)半衰期长每天仅需给药1-2次
3)肝素诱导的血小板减少性紫癜少见
4)对AT-Ⅲ依赖性少
常用剂量 75-150U/Kg.d连用3-5d1/6h皮下注射

DIC治 疗
. 酶类和其他活性阻断剂
. 补充血小板及凝血因子
适应症:
1)有明显血小板或凝血因子减少的证据
2)已进行抗凝及病因治疗DIC未得到控制.


DIC治 疗
. 纤溶抑制剂
. 活化蛋白C
. TFPI的应用
. 尿激酶型PA的应用
. AT-Ⅲ的应用


重度子痫治疗原则
. 生命支持&mdash呼吸、血压
. 镇静，控制抽搐
. 脑保护&mdash脱水，降颅压

羊水栓塞治疗原则
. 迅速终止妊娠
. 抗休克
. 肝素化
. 持续血液滤过治疗

妊娠急性脂肪肝的治疗原则
. 无特效疗法
. 支持治疗
. 去脂去氨药物应用
. 出现肾衰时，血液滤过或血液透析
. 出现DIC时，尽早肝素化
. 尽早终止妊娠