先天性无阴道是副中肾管在胚胎发育过程中发育不全的结果，发病率1/4000～1/5000[1]。外阴多发育正常，2005年2月以来我科自制腹膜推进器应用于下腹小横切口腹膜阴道成形术中，手术取得了满意的临床效果。现报道如下。
1  资料与方法
1.1 一般资料  2005年2月至2008年2月，我院共收治先天性无阴道患者11例，2例已婚，9例未婚。年龄19-27岁，平均23岁。临床表现：外阴及第二性征发育正常，无月经来潮；无周期性下腹疼痛；无阴道，有1例已婚患者在阴道外口处有一浅凹窝；腹部B超：卵巢大小正常。术前诊断：均为先天性无阴道。
1.2 术中探查情况  11例患者均有始基子宫，在正常子宫位置由双层腹膜包绕形成一翼状腹膜，双侧卵巢、输卵管均无异常。
1.3 方法
1.3.1 术前准备：①术前3d起做肠道准备，少渣饮食，口服肠道抗生素。术前1天进无渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠（以备腹膜阴道成形术不能完成，可立即改行乙状结肠阴道成形术）。②自制腹膜推进器：使用不锈钢材料，长 30cm，直径25mm，棒头呈半圆形，且 在1～12点处，打制12个小凹槽，深度约0.5mm，棒头10cm处弯曲45°角。
1.3.2 手术方法：①患者连续硬膜外麻醉后，取膀胱截石位；②阴道造穴：在前庭粘膜正中做1-2cm长的浅横口，再以弯钳及手指钝性分离膀胱与直肠间隙，形成可容2～3横指的隧道，直达盆底腹膜外。③腹膜阴道成形：在耻骨上二横指取一长约4～5cm的横切口。一手用自制腹膜推进器将始基子宫与直肠间腹膜下推，另一手用中、食指自人工隧道达其顶部腹膜，尽量分离腹膜外组织，并引导腹膜推进器将盆底腹膜向隧道中推进。 边下推边分离被推下的腹膜外组织，避免膀胱及直肠被嵌入（注意避免分破腹膜），直到在前庭隧道口看到推进器顶端及腹膜。0/2羊肠线将隧道阴道口粘膜与推进器顶端小凹槽处腹膜缝合1周，共12针。“十”字切开推进器顶端腹膜，将推进器从新形成的阴道口拉出。④关闭盆底置入人工阴道支撑物：用1号丝线沿始基子宫体后壁、输卵管下方腹膜、同一水平线上的盆壁腹膜及直肠前壁，左右各做1个荷包缝合，关闭盆底，即形成人工阴道顶端。将一避孕套套在缠有纱布的20ml塑料注射器管上（直径约20mm），中央弄通塞入人工阴道内，以支撑人工阴道，人工阴道内分泌物可自中央流出。4号丝线缝合阴道口两侧小阴唇各1针，对合打结避免脱出，手术完毕。
1.3.3 术后处理：①抗炎治疗；②外阴会阴清拭；③术后6小时即可进食流质，术后第1天拔除导尿管及下床活动；④术后5天取出阴道内支撑物，以导尿管插入阴道，用甲硝唑注射液冲洗阴道后置入阴道模具，每日更换1次，教会患者自行顺利上下阴道模具后可出院；⑤术后半月后，可夜间置阴道模具，术后1月可行性生活；若无性伴侣可间断3-5天夜间置入阴道模具。
2 结果
    11例患者手术均获成功。手术时间为30-45min，平均37.5min，术中出血量均<50ml，无1例发生术中、术后并发症，住院5-10天，平均7.5天。
    11例随访2-36个月。所有患者人工阴道深度均>8cm，普通窥阴器可顺利插入，无牵拉不适感，人造阴道壁光滑，粘膜呈粉红色、湿润、柔软、弹性好，与正常阴道粘膜相似。9例患者在手术1月后开始性生活，性生活男女双方均很满意，其余2例尚无性生活，阴道模具上下顺利。
3  讨论
3.1 腹膜代阴道优点  自1972年，Rothman[2]首先介绍了开腹利用腹膜内衬新分离的膀胱直肠间隙，其手术效果经多年临床实践证实与正常阴道相似。腹膜作为重建阴道的覆盖物具有吸收、分泌、防御功能，且愈合能力强，接触面光滑。具有下列优点：（1）阴道壁柔软有弹性，有足够的深度和宽度，走向符合生理要求，外形美观，（2）阴道分泌物似正常分泌物，保证了阴道的润滑，且无肠粘膜分泌物的臭味；（3）可以形成一个酸性PH的内环境，手术后5-6个月被鳞状上皮所替代[3]；（4）有满意的性生活，是阴道重建的理想材料。
3.2 自制腹膜推进器在下腹小横切口腹膜阴道成形中的应用价值  传统的腹阴联合腹膜阴道成形手术是阴道造穴后，将盆腔腹膜前、后叶游离开，反转于人工阴道洞穴，并缝合覆盖在洞穴表面，该术式手术创伤较大，术后给患者腹壁留有较大疤痕；且分离腹膜的操作较困难，不易将腹膜完整地覆盖于人造洞穴的表面。传统的腹部手术较大的创伤、腹壁疤痕带给患者的心理压力和分离通道过程中可能损伤周围脏器，是临床手术医师应予以重视的问题。我们所探索的自制腹膜推进器应用在下腹小横切口腹膜阴道成形术，在直视下，手指直接游离盆底腹膜，用自制腹膜推进器，顺着阴道走向，把腹膜推向阴道，这样可保证腹膜完整推移至前庭“隧道口”，在人造阴道口周围将腹膜缝合1周后剪开腹膜，确保了整个人造洞穴被腹膜覆盖，并简化了手术操作，缩短了手术时间，且不易损伤脏器。此外我们采用的下腹小横切口，皮肤采用美容缝合，瘢痕与腹壁皱褶一致，适应了受术者术后的美体要求。
3.3 手术成败的关键问题：
    （1）造穴时选择切口位置很重要，过高或过低会给分离尿道膀胱直肠间隙造成困难，且易发生膀胱、直肠损伤。（2）充分游离盆底腹膜也是手术成功的关键[4]。一般选择双侧始基子宫间索状连接带与直肠间腹膜，但两者间腹膜下推张力大，所以术中要充分游离盆底腹膜，尤其是始基子宫直肠窝之间腹膜。（3）腹膜与阴道口内粘膜缝合：采用0/2羊肠线间断缝合，自制腹膜推进器棒头有凹槽，每个凹槽处缝1针，这样不会过宽或过密。缝线不要拉得过紧，以免术后缝合口狭窄。（4）阴道顶即盆腔腹膜的关闭也是很关键的，缝合顶部时，要保证足够的阴道长度，以免牵拉过紧。另还要关闭严实，以免阴道持续排液，影响阴道顶端的愈合时间。
    通过11例的临床观察，手术均顺利完成，平均手术时间37.5min，无1例发生手术及术后并发症。术后随访显示：人工阴道深度均>8cm，并可将普通窥阴器顺利插入，人造阴道壁光滑，粘膜红润有弹性，与正常阴道粘膜相似，9例有性生活者均感满意。
    目前国内外不少医院都开展了腹腔镜下腹膜阴道成形术，该术式的优点在于创伤小，恢复快，但需昂贵的腹腔镜设备及熟练的镜下操作技能，不适应在广大基层医院推广。我们将自制的腹膜推进器应用于腹壁小横切腹膜阴道成形术，其手术创伤并不大于腹腔镜手术，可在无腹腔镜手术技术的基层医院推广应用。
 
参考文献
[1] 郎景和.女性生殖器发育异常[A].见：曹泽毅.主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1306-1307.
[2] Rothman D.The use of pentoneum in the construction of a Vagina[J].Obstecf Gynecol,1972,40:835-838.
[3] Tepplenan CL,et al.Use of laparoscpically mobilized peritoneum in the creation of a neovagina[J]. Fertil steril,2000,74(3):589-592.
[4] RANG ASWAMYM, MACHADONO, KAURS, et al. Leparoscopic vaginoplasty using a sliding peritoneal flap for correction of complete vaginal agenesis[J].Eus J Obster Gynecol Repord Biol,2001,98(2):244-248.