自制阴道穹窿举宫器在腹腔镜子宫切除中的临床研究

       近年来，腹腔镜子宫切除术因其损伤小、恢复快，无明显瘢痕等优点，而受到广大患者和妇科医生的青睐。可是腹腔镜子宫切除术自从Harry Reich于1989年报道以来，虽然已普遍开展，但发展较慢，主要原因是技术困难，手术时间长，手术并发症高;还有昂贵的仪器设备和耗材，也使腹腔镜子宫切除术推广受限^[1]。为了解决分离膀胱输尿管困难、切开阴道穹窿界限不清技术难题和降低手术费用等问题，我们设计了一种简单实用的举宫器即阴道穹窿举宫器。应用于腹腔镜子宫切除术（LH），取得了满意的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

       2006年9月-2007年9月到妇科就诊的患者中，将子宫良性病变须行子宫切除术患者80例。随机分为研究组40例和对照组40例。2组年龄、疾病类型、子宫大小差异无显著性，见表1。

表1  研究组与对照组一般资料比较（x±s）

      病例选择标准：子宫良性病变须行子宫切除术，且子宫小于孕14周者。术前做常规妇科检查，B超检查，宫颈细胞学检查或分段诊刮均无恶性病变。无明显盆腔粘连或重度子宫内膜异位症或其他腹腔镜手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备  采用德国Wolf公司生产的电子腹腔镜系统及自制阴道穹窿举宫器；自制阴道穹窿举宫器的材料为PVC管，形状见附图，粗细有两种规格，小号的直径3.5cm，大号的直径4.0cm，其长度均为25cm，顶端的长缘和短缘呈45度斜面。举宫器的边缘在切割后要用砂纸磨平，避免损失阴道壁和其他脏器。见图1*2，根据宫颈大小选用。

(图1) 举宫器俯视图   (图2)举宫器平视图

1.2.2 麻醉方法  气管插管静脉复合全身麻醉

1.2.3 手术步骤

      观察组手术方法：气腹形成后常规置入3个或4个trocar，头低臀高20°～30°，全面检查盆、腹腔脏器。助手经阴道置入自制阴道穹窿举宫器配合手术。（1）双极电凝处理子宫圆韧带和附件后切断。（2）分离阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜反折，靠子宫双极电凝子宫骶韧带后切断。用自制的阴道穹窿举宫器将阴道穹隆顶起，将长缘放在前穹隆，并左右摆动，充分分离宫旁的输尿管和膀胱，暴露膀胱宫颈柱，双极电凝后剪断。（3）靠近子宫壁钳夹子宫血管并双极电凝后剪断。（4）子宫主韧带同样用双极电凝后再切断。（5）在腹腔镜直视下沿阴道穹窿举宫器圆筒边缘将阴道后壁和阴道前壁切开，经阴道取出子宫。（6）阴道残端经阴道连续缝合并中间留一洞放置-“T”管盆腔经阴道引出。(7）再次气腹检查各残端有无活动性出血，如有出血，可双极电凝止血。

对照组手术方法：按传统LH术式手术^[2]。

1.4统计学分析  计量资料以(x±s)表示，采用t检验。

2  结果

      40例LH和40例LAVH手术均成功完成，无一例中转开腹，成功率均为100％。研究组无1例重度并发症。对照组有1例术后第10天出现尿瘘，经开腹行输尿管膀胱移植术后痊愈出院。两组手术情况及术后病率情况详见表2。

表2  研究组和对照组术中和术后情况比较(x±s)

注：两组均以面积法、容积法计算术中出血量

    表中可见：研究组平均手术时间明显少于对照组(P<0.05)，平均术中出血量也明显少于对照组(P<0.05)，术后病率无明显差异(P>0.05)

3  讨论

      Carry和Reich认为只要在腹腔镜下处理子宫血管就应该称为腹腔镜子宫切除（laparoscopic hysterectomy，LH）^[3]，多数学者认为腹腔镜子宫切除术的并发症比开腹子宫切除术明显增加。Zezhat等报道^[4]，腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1％。国内李光仪报道：腹腔镜子宫切除术并发症发生率为2.4％.其中主要并发症是膀胱和输尿管泌尿系统的损伤^[5]。膀胱损伤的原因是膀胱分离的层次不清，输尿管损伤也与膀胱下推不够和子宫上提不足有关。因此，正确分离膀胱和输尿管可减少此并发症，降低手术难度。

       举宫器是腹腔镜子宫切除术的必备器械，国外使用RUMI子宫操纵器及Koh氏穹窿切开指示器不仅操作繁琐，而且价格昂贵。国内也有自制举宫器相关的报道但未批量生产广泛使用^[6]。国内目前常用的是简易子宫操纵杆配合阴道内填塞纱布举宫暴露穹窿，但术中切开穹窿的指示点不明确，填塞不好可将输尿管推向宫旁，造成输尿管的损伤，而且宫旁组织不易暴露，造成手术困难，止血困难和宫旁脏器损伤机率增加^[7]。

      本文自制阴道穹窿举宫器应用时，宫颈被罩在举宫器内，随时转动调整举宫器更好的分离周围脏器。当举宫器紧贴宫颈顶举时，阴道穹窿上移，膀胱、输尿管和宫旁组织自然滑落，明显缩短了手术时间。在切开阴道穹窿时，镜下可明显突起，指示点明确，子宫血管和输尿管分离充分，从而减少或避免导致输尿管、膀胱和直肠的电灼损伤或切断。阴道穹窿举宫器向上顶时，对阴道穹窿丰富的血管起到压迫作用，减少术中出血。而且该举宫器制作简单，成本低廉，易于清洗消毒，可用反复使用，降低手术费用。应用该举宫器要注意以下问题：1.如果手术中遇到子宫比较大或者有粘连情况时，要作第4操作孔，帮助摆动子宫保证手术视野的清晰。3.在切开穹窿后，先切后穹窿将子宫压在后面再切前穹窿，阴道内和举宫器内塞湿纱布辅助有助于气腹的稳定。本组资料表明：应用自制阴道穹窿举宫器行腹腔镜子宫切除术的平均手术时间较常规腹腔镜子宫切除术明显缩短(P<0.05)，平均术中失血量明显减少(P<0.05)。笔者认为：自制阴道穹窿举宫器用在腹腔镜子宫切除术中可以降低手术难度，缩短手术时间，减少术中出血，可广泛应用于腹腔镜子宫切除术。

 

参考文献

[1] 王沂峰, 夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考.中华妇产科杂志, 2005,40:649-651

[2] 刘彦, 主编.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社, 1999.153-162

[3] Masson M.A.et al.Laparoscopic hysterec-

tomy. A series of 318 consecutive cases.J Gynecolo Obstet Biol Reprod Paris, 1996,25(4): 340-352

[4] Zezhat F,Nezhat C,Ceanal H. Laparoscopies injuries and complications ocera 10-year period,sury Endosc,1994,8(5):533-538

[5] 李光仪.陈露诗,尚慧玲. 腹腔镜下子宫切除术式选择与评价.腹腔镜外科杂志, 2006,11(6):451-454

[6] 姚书忠. YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用. 中国微创外科杂志, 2006, 6(1):64-65

[7] 华克勤, 刘惜时, 林金芳, 等. 妇科腹腔镜手术并发症原因及其防治的探讨。中国微创外科杂志，2002,2(3):165