妊娠合并甲状腺功能亢进临床分析

　　【摘要】 目的探讨甲状腺功能亢进(甲亢)患者孕前及妊娠期治疗是否能减少妊娠并发症、降低胎儿丢失率及改善母婴结局。 方法 回顾性分析我院1995年1月至2005年12月共l1年间6O例妊娠合并甲亢患者孕前及妊娠期治疗及母婴结局。6O例患者分为三组：甲亢病史组(工组)：19例有甲亢病史，孕期监测甲状腺功能未复发组；治疗满意组(II组)：28例曾应用抗甲状腺药物治疗，终止妊娠时甲状腺功能正常；治疗不满意组(11组)：13例孕期未系统治疗，就诊时间晚、病情重，终止妊娠时甲状腺功能异常。 结果 (1)妊娠合并甲亢进入围产期的发病率为2．25‰(52／23 104)，因病情严重28周前终止妊娠8例，胎儿丢失率为l1．8 (8／60)；(2)工组无妊娠并发症发生；(3)11组与Ⅱ组相比，重度子痴前期(53．9 和1O．7 )、甲亢性心脏病(38．5 和3．6 )、胎盘早剥(23．1 和3．6 )的发生率和胎儿丢失率(46．2 和7．1 )均有显著增加(P<O．05)；(4)Ⅲ组与Ⅱ组相比，并发重度子痫前期的OR=9．72(95 CI：lJ 53—71．21)、甲亢性心脏病OR：16．88(95CI：1．45-826．42)、胎盘早剥OR一8．1(95 CI：0．54—440．44)、胎儿丢失OR—l1．14(95 CI：1．45—126．39)；(5)11组新生儿平均体重明显低于Ⅱ组和工组[(2550±573)g和(3211士717)g、(3186士492)g，P<0．053；(6)Ⅲ组中有一例新生儿发生甲状腺功能减退；三组均无孕妇及围产儿死亡、无新生儿畸形。 结论重视甲亢的孕前及孕期治疗，能有效降低孕期并发症、减少胎儿丢失率及改善围产期母儿结局。
　　【关键词】 甲状腺功能亢进症；妊娠并发症；妊娠结局
　　妊娠合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)是一种较少见的妊娠合并症，国内报道其发生率为0．2％0～1‰ ，国外报道为0．5‰ ～2‰[1]，孕妇及围产儿易并发子痫前期、甲亢性心脏病、甲亢危象、早产、胎儿生长受限、新生儿甲状腺功能异常、死胎及死产等 。
妊娠结局与围产期监护及治疗情况关系密切。为探讨孕前及孕期合理的抗甲状腺药物治疗是否能有效
降低甲亢合并妊娠患者的并发症、减少胎儿丢失率及改善母儿结局，本文对我院11年来6O例妊娠合
并甲亢孕妇的情况进行回顾性分析，报道如下。
　　资料和方法
　　一、研究对象及分组
　　回顾性的分析1995年1月至2005年12月共11年间北京大学第一医院产科23 104例分娩中妊娠合并甲亢患者6O例，其中因妊娠合并甲亢病情严重，于28周前终止妊娠8例，6O例患者均行内分泌检查确诊。
　　孕妇年龄22岁～4O岁，平均(29．4±4．1)岁，初产妇55例，经产妇5例。甲亢病史最短孕期发现，最长2O年，孕前明确诊断甲亢44例，平均病史(4．8±4．4)年。其中甲亢治愈停药一年以上者19例，停药一年以内者15例；治疗过程中妊娠10例，孕期诊断甲亢16例。早产8例，占总分娩数的15．4 (8／52)，足月分娩44例，占总分娩数的84．6％(44／52)。进入围产期的孕妇终止妊娠孕周为28～4O周，平均(34．5± 8．3)周。顺产3O例(57．7％)，产钳助产4例(7．7 )，剖宫产18例(34．6 )。
　　6O例患者共分为三组：甲亢病史组(工组)：19例甲亢已治愈并停药者，孕期每2个月监测一次甲状腺功能，甲亢未复发；治疗满意组(II组)：28例孕前或孕期发现甲亢，孕前发现甲亢已治愈并停药但孕期复发，或孕期发现甲亢，均经积极抗甲状腺药物治疗，定期在产科高危门诊产前保健，每2个月监测一次甲状腺功能，调整药物剂量，终止妊娠时甲状腺功能正常；治疗不满意组(Ⅲ组)：13例孕前有甲亢，发现妊娠后拒绝药物治疗，病情危重时才来院就诊或由外院转入我院的患者，终止妊娠时甲状腺功能仍异常。
　　既往不良孕产史：工组中有5例在甲亢治疗期间有自然流产史，Ⅱ组中1例因妊娠剧吐进行人工
流产2次，有1例甲亢患者有胎停育史1次。
　　二、诊断标准
　　1．甲亢的诊断标准：根据病史、症状、体征及实验室检查结果诊断。轻度甲亢在妊娠期诊断较为困难，临床症状包括：(1)心动过速超过正常妊娠所致的心率加速范围；(2)睡眠时心率加速；(3)甲状腺肿大；(4)眼球凸出；(5)非肥胖的孕妇正常或增加进食后，体重仍不增长口]。对有以上症状的孕妇应进行甲状腺功能检查。
　　甲状腺功能检测应用化学发光法检测(德国Advia Centaur Immunoassay System)，血清中TSH< 0．35 pmol／L(正常值为0．35～5．5 pmol／L)，FT。> 6．50 pmol／L (正常值为3．50～6．50 pmol／L)，FT > 22．70 pmol／L (正常值为11．48～22．70 pmol／L)，或TT3>2．79 nmol／L(正常值为0．92～2．79 nmot／L)，TT4>140．6 nmol／L(正常值为58．1～140．6 nmol／L)诊断为甲亢。甲亢时TT 增高(T 型甲亢不增高)；TT 增高TSH正常或稍降低，FT 增高，绝大多数甲亢患者FT 、FT 均增高。T 型甲亢，T 和FT 增高，TT 和FT 正常。甲状腺功能检查中，其诊断价值的高低依次为FT >FT4>TT >TT4_4J。
　　2．甲亢危象诊断标准：甲亢患者出现高热、体温超过39℃ 、心动过速、心率增加可达≥160次／min。严重情况下可出现心率失常或心衰。血压不升，脉压差大或血压下降。精神烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。
　　三、治疗情况
　　孕期每2个月检查一次甲状腺功能，工组19例结果均正常，无一例复发，未用药物治疗；II组27例根据甲状腺功能情况加用丙基硫氧嘧啶(propyl—thiouracil，PTU)、1例因服PTU过敏，改服用甲巯咪唑(methimazole，MMI)治疗至甲状腺功能正常时停药；PTU 孕期剂量100～600 mg／d，MMI剂量2．5 mg／d~10 mg／d；lI组中有2例虽治疗后甲状腺功能稳定，但因孕妇担心甲亢会影响胎儿，坚持要求终止妊娠，于28周前终止妊娠。Ⅲ组13例中由外院转入我院或首诊来院时合并重度子痫前期、甲亢性心脏病、胎盘早剥等严重并发症，均予以积极抢救、对症治疗，并根据甲状腺功能加服PTU 治疗，其中6例孕28周前的孕妇因病情危重，积极治疗后仍不能继续妊娠者终止妊娠。28周后分娩7例：1例孕期经过较顺利，足月分娩，其余6例积极抢救后终止妊娠，早产4例，足月分娩2例。
　　四、统计学方法
　　采用SPSSlO．o统计软件分析，计量资料用土s表示，统计分析采用t检验。计数资料用例数、
百分数表示，统计分析采用 检验，不符合 检验时用精确概率法。
　　结 果
　　一、发病情况分析
　　我院近11年来妊娠合并甲亢进入围产期的发病率为2．25％0(52／23 104)；甲亢治愈停药一年以上者19例孕期均未复发；因病情严重，于28周前终止妊娠6例，孕妇要求终止妊娠2例，胎儿丢失率为11．8％(8／60)。
　　二、三组孕妇一般资料的比较
　　I组、Ⅱ组和Ⅲ组分别为19例、28例和13例。三组孕妇的平均年龄、甲亢病史、分娩孕周及新生儿体重情况比较，Ⅱ组与工组相比，以上指标差异均无统计学意义(P>0．05)，Ⅲ组与工组和Ⅱ组相比差异有统计学意义(P<0．05)，见表1。
　　三、三组孕妇妊娠并发症及发生风险的比较
　　I组无妊娠并发症发生；Ⅲ组与Ⅱ组相比，重度子痫前期、甲亢性心脏病、心衰、甲亢危象及胎盘早剥的发生率增加，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。
　　Ⅲ组因病情严重，于28周前终止妊娠6例，胎儿丢失率为46．2 0．4(6／13)。II组孕妇要求终止妊娠2例，胎儿丢失率7．1 (2／28)，两组相比差异有统计学意义(P< 0．001)，OR一11．14，95％ CI：1．45-126．39。
　　四、围产儿情况分析
　　三组中未发生孕妇及围产儿死亡、无新生儿畸形。Ⅲ组中1例新生儿发生先天性甲状腺功能减
退。终止妊娠孕周28~40周，平均(34．5±8．3)周。
新生儿轻度窒息1例，为双胎之一(Apgar评分1 min 7分，5 min 10分)。重度窒息1例，为胎盘早
剥引起(Apgar评分1 min 3分，5 min 7分)。新生儿体重1750~4200 g，平均(3104±674)g。
　　讨 论
　　一、妊娠合并甲亢发病率
　　妊娠合并甲亢的发生率很低，国内报道其发生率为0．2％0～ 1％o，国外报道其发生率为0．5‰ ～2‰[1]，我院近11年来妊娠合并甲亢进入围产期的发病率2．25％o(52／23 104)，明显高于国内外报道，考虑与我院为综合医院，有妊娠合并症者较多有关。