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过去TORCH感染是指：弓形虫(toxoplasma，TOXO)引起的弓形虫病(toxoplasmosis)、风疹病毒(rubella)引起的风疹、单纯疱疹病毒(herpes simplexvirus，HSV)引起的生殖道单纯疱疹病毒感染、巨细胞病毒(cytomaglovirus，CMV)引起的感染及其他微生物(other organisms)引起的感染，包括微小病毒B19、Epstein-Barr病毒、人免疫缺陷病毒(humanimmunodi ciency virus，HIV)引起的感染及肠病毒感染等。现在因肝炎(尤其是乙型肝炎)发病率远高于HSV感染，故取代了HSV感染，而将后者列入“其他”中。同时在“其他感染”中将梅毒、淋病等性传播疾病也列入其中¨J。围产期选择哪些感染性疾病进行筛查，需权衡利弊，应从成本效益出发。首先，该病有较高的发病率；其次，该病对胎、婴儿有较大的危害，如致畸或出生后有较严重的后遗症；第三，对孕妇与胎儿感染有较成熟的诊断技术，并有较有效的阻断母婴传播的方法和保护胎儿减少或预防
后遗症的治疗措施。
现在重新回顾与评价我国在妊娠期所进行的各项围产期感染性疾病筛查中，哪些有意义需要常规
筛查棚5些不需要常规筛查。
一、妊娠期性传播疾病的筛查
我国某些城市，如北京要求所有孕妇初诊时都需进行的性传播疾病(STD)血清学筛查的有：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及HIV感染。该4种疾病均有成熟的血清学检测方法。除丙型肝炎外，其他3
项均应筛查，而且最好在孕前进行。
1．乙型肝炎：乙型肝炎在我国有较高的发病率，其围产期母婴传播率也很高，如孕妇HBeAg阳性，胎儿感染率为70．5％ ，HBsAg与HBeAg均阳性，新生儿80％ 一90％为携带者，血中HBV DNA阳性并负荷高者，几乎100％为携带者。胎儿感染后虽不会致畸，但90％ 为慢性肝炎，以后可能发展为肝硬变，其中少数转变为肝癌。我们虽不能治愈孕妇肝炎，但可以经过宫内被动与主动免疫，即注射乙肝特异性免疫球蛋白(HBIG)及(或)注射重组酵母乙型肝炎疫苗(乙肝疫苗)，以降低母婴传播 J。新生儿出生后即注射乙肝疫苗及(或)HBIG，可大幅度降低婴儿的感染 。因此，乙型肝炎是最应该在妊娠期进行筛查的疾病。
2．妊娠期梅毒：妊娠期梅毒感染在我国沿海大城市的发病率也逐年增高。上海市2000年为3．17％e ，海口市2001年为6．2％e ，而福州市2003年达7％e J，其中90％左右为潜伏梅毒，没有临床表现，如不作血清学血浆快速反应试验(RPR)筛查，将不会被发现，但可传给胎儿导致先天梅毒。梅毒的母婴传播率取决于孕妇感染的孕周，平均为50％。早孕期感染梅毒的母婴传播率虽低(16％)，但对胎儿损害较严重，而中晚孕期感染后传播率虽高(46％以上)，但对胎儿损害相对较轻。另外，也与梅毒期别相关，早期梅毒的母婴传播率高于晚期。胎儿感染梅毒后，几乎100％有临床表现，治疗越晚，先天梅毒发生率越高 J。先天梅毒是惟一能在宫内预防和治疗的疾病，因此，妊娠期血清学RPR筛查有重大意义。
3．妊娠期HIV感染：妊娠期HIV感染发病率虽不高，但目前没有好的治疗方法。妊娠期HIV感
染，多数也无临床表现，需靠血清学检查发现。其母婴传播率为25％左右。胎儿感染后，100％发展为慢性HIV感染者，虽不会致畸，但也不能治愈，最终发展成艾滋病(AIDS)。如能在妊娠14周开始口服齐多夫定(ZDV)，在分娩期口服齐多夫定或口服艾法韦伦(nevirapine)等抗病毒治疗，尽量降低血中HIV负荷量，新生儿出生后18 h内口服齐多夫定治疗6周，则可最大限度降低母婴传播机会 。如HIV<1000拷贝／ml，则不必选择剖宫产分娩 。分娩期母婴传播率占妊娠期传播率的40％ 一80％ ，因此是降低母婴传播的关键时机之一，故I临产前妊娠38周左右，尤其未用抗病毒治疗者，选择性剖宫产及产后避免母乳喂养，可降低母婴传播。孕期有抗病毒治疗，加38周左右选择性剖宫产，其母婴传播率可降至1％ ～2％[】 ， 。但HIV感染者，尤其CD ~<500／ixl者的手术合并症、产后出血、感染率等均高于一般孕妇，需权衡利弊行个体化处理。孕期HIV感染的筛查值得进行，早筛查、早治疗，母婴传播率可降至1％El4]。
还有些性传播疾病如淋病、沙眼衣原体感染等，仅适合在STD高危人群中筛查¨ 。即使临产前发现也不必为此行剖宫产，只需及时对孕妇与新生儿治疗，母婴预后是良好的。生殖道尖锐湿疣妊娠期发病率为1．5％，较非孕期的0．9％略高。妊娠生殖道尖锐湿疣非剖宫产指征，除非巨大疣体梗阻产道或出血时。虽然新生儿经产道可致婴幼JLN喉乳头瘤，但其发病率很低。美国围产协作组对44 000例分娩后的妇女随诊7年，未发现1例。对生殖道尖锐湿疣孕妇分娩的新生儿处理：(1)新生儿无窒息不必用器械清理呼吸道，以免损伤其黏膜；(2)彻底给新生儿洗澡，清除经产道带来的HPV。现已确认宫颈HPV感染与宫颈癌发病相关。
其他如丙型肝炎抗体筛查适用于来自高危地区、有静脉吸毒、接受过输血及器官移植、或参与过
非法供血的孕妇。对有早产史的孕妇，虽无症状，初诊时也应作细菌学阴道病筛查。
美国疾病控制中心(2000年)及我国部分大城市，如北京、上海等，均提倡初孕时作1次宫颈防癌
刮片(1年内未作过者)，以预防CIN或早期宫颈癌¨ 。宫颈的尖锐湿疣如分化异常也将被发现。
其他如生殖道解脲支原体，目前认为是条件致病原，孕妇携带者在60％ ～70％以上，如不合并其他致病原感染，对妊娠结局无影响时，不必常规筛查。
二、妊娠期TORCH感染筛查
1．妊娠期风疹病毒感染：风疹是一种呼吸道传染病，一般6～9年流行1次。得过风疹后将终身免疫。妊娠期风疹感染，如累及胎儿可致先天性风疹综合征(CRS)，表现为先心病、青光眼、白内障、耳聋、智力低下、小头畸形、黄疽等。妊娠期确定风疹感染时间很重要，在孕8周内感染，CRS发生率为85％ ，9～l2周52％ ，而20周以后就很罕见。自从国内外对婴幼儿、儿童注射风疹疫苗后，发病率已很低(美国1982年为1／10万) ．
风疹诊断主要靠流行病史与临床表现。明智的作法是育龄妇女在孕前检测血清风疹IgG，如阴性，应注射风疹疫苗免疫。疫苗注射后1月内勿妊娠，因理论上疫苗可致CRS，但发生几率很低。2002年ACOG重申：妊娠期注射风疹疫苗非终止妊娠指征 。
2．妊娠期CMV感染：妊娠期原发CMV感染率为0．7％ ～4％ ，其胎、新生儿感染率约为30％ ～40％¨ 。妊娠复发性CMV感染远较原发感染多，约1％ ～14％ ，但危害小，胎、新生儿感染率约为0．2％ ～2％ 。10 000例孕妇所分娩新生儿中仅8例有CMV相关表现¨ 。妊娠期复发性CMV感染者，其新生儿感染发病率将更低。目前对CMV感染尚无治疗方法。
从临床上如何识别孕妇CMV感染者为原发或复发、何时感染、又如何鉴别胎儿有无感染、感染后有无器官及功能损害、以及出生后有无后遗症等问题均很难解决。孕妇血清特异性CMV抗体IgM、IgG检查不能鉴别上述感染，从成本效益出发，不适宜进行人群筛查。可对高危孕妇进行筛查，要确诊胎儿有无CMV感染，需进一步行羊水穿刺取羊水或经皮取脐带血进行CMV IgM、肝功能、血小板等检查，或分离病原。通过在20周后的B超检查，观察胎儿有无脑积水、脑钙化、小头畸形、胎儿生长受限(FGR)、肝脾肿大或腹水等来确诊。
鉴于目前很难从临床上确诊孕妇CMV感染时间，胎儿有无累及，而大多数感染的胎、婴儿都是正常的，如无确凿证据，不要轻易终止妊娠。
3．妊娠期弓形虫病：弓形虫病是通过接触的猫或猫科动物(含有弓形虫卵囊的排泄物或进食污染的生肉)而进人人体的寄生虫病。国外妊娠期弓形虫病发生率约为0．2％ ～1％ 18j。而我国报道弓形虫感染率为4．9％ ～8．4％【19]，可能与检测方法不同有关，我国主要采用免疫检测的方法而非病原学检查。母婴传播率平均为40％，随孕周而上升。妊娠早期感染率虽低，但胎儿损害严重，常导致胎儿死亡而自然流产。弓形虫主要侵犯中枢神经系统，可有脑积水、小头畸形、脑钙化、肝脾肿大、腹水、FGR等。新生儿可有抽搐、脑瘫、视听障碍、智障等，死亡率达72％。发病越晚，中枢神经系统损害与智障发生率越低。
弓形虫感染的孕妇一般无明显症状，需靠了解病史，如养猫、接触其污物，或生食肉类、或厨具不卫生(生、熟不分)等。血清学TOXO IgG、IgM有一定参考价值，但不能以孕妇血清学抗体结果来决定是否终止妊娠，需在妊娠20周后作进一步检查，如羊水穿刺、经皮取脐带血及B超来综合判断。不同于CMV感染，妊娠期弓形虫病如积极治疗，可降低先天弓形虫病的发生，同时能减少严重的胎儿损害。早期宫内治疗的效果远较新生儿期为佳。中枢神经系统后遗症、智障、视网膜病变发生率明显下降。即使要终止妊娠(一般在找到弓形虫后)也需在治疗后进行。现有了宫内治疗，不一定要作羊水穿刺、取脐带血标本等侵入性检查。欧洲主要用螺旋霉素治疗，而WHO与美国则在孕12周后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗。据报道先天弓形虫感染率可下降70％ _l7I。
4．妊娠期生殖道HSV感染：妊娠期生殖道HSV感染的发生率为7％ ～8％。妊娠期HSV感染的母婴传播在孕20周以前<1％，而主要发生在分娩期生殖道有原发HSV感染及病灶者，其传播率为30％ ～50％ 。新生儿HSV感染总发生率为1／20 000活产，母亲有HSV感染而无病灶的新生儿HSV感染为1／10 000活产，有病灶者阴道分娩新生儿感染率为5％ ～8％。复发性HSV感染母婴传播率更低。实际上新生儿HSV感染与否主<
