【摘要】 目的：探讨妊娠合并重型肝炎转运时机对预后的影响。方法：分析28例妊娠合并重型肝炎病例资料，分为死亡组和存活组，对比两组由外院转来我院时的情况。数据分析采用卡方检验、t检验、u检验、秩和检验。结果：在转入我院时是否分娩对预后的影响有显著性差异；两组患者从起病到转入我院时间长短的差别有显著性；入院时两组在凝血酶原活动度、血清胆固醇、血清总胆红素、肝脏大小、肝性脑病、是否达重型肝炎诊断等方面有显著性差异，即转运时病情的轻重对预后的影响有显著性差异。结论：妊娠合并重型肝炎在产前、在病情较轻尚未发展到重型肝炎前及时转运到有条件的医院预后较好。
　　【关键词】 妊娠重型肝炎转运

　　孕期肝脏负担加重，妊娠与肝炎相互影响，妊娠合并病毒性肝炎更易发展到重型肝炎，病死率高，重视与处理好妊娠合并重型肝炎是围产医学面临的重大课题。妊娠合并重型肝炎的早期识别、及时转运对提高救治成功率有明显影响。本文通过回顾分析我院1998—2005年28例妊娠合并重型肝炎的病例，总结其转运情况，探讨妊娠合并重型肝炎转运时机对预后的影响。
　　1 资料和方法
　　1．1 研究对象我院1998—2005年间住院治疗的妊娠合并重型肝炎患者共28例，诊断标准符合定的重型肝炎诊断标准。年龄22—37岁，平均27岁；孕周<28周8例，28周一37周12例， >37周8例；18例初产妇，10例经产妇；7例有正式职业，余无业；全部患者中仅6例有规则产检；乙肝病毒感染14例，乙、戊肝炎病毒混合感染3例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染1例，未定型10例。
　　1．2 研究方法 回顾28例妊娠合并重型肝炎病例资料，分为死亡组和存活组，各占14例。对比两组转运入我院时的情况，数据分析采用卡方检验、t检验、u检验、秩和检验。
　　2 结果
　　2．1 入院时分娩与否比较死亡组分娩前转运4例，分娩后转运10例；存活组分娩前转运11例，分娩后转运3例。经检验， =5．17，P<0．05，差异有显著性，死亡组多在产后转运，而存活组相反。
　　2．2 从起病到转入我院时间长短比较从起病到转入我院时间死亡组为(15±5)‘天，存活组为(8±5)天，P<0．05，差异有显著性。
　　2．3 入院时生化指标比较见表1。
　　表1 入院时生化指标比较

　　　入院时两组患者血清总胆红素、血清胆固醇、凝血酶原
时间差异有显著性。



　　2．4 入院时存活组与死亡组肝性脑病发生情况对比 见表2。
　　表2 入院时两组肝性脑病发生情况比较


　　经等级资料的秩和检验， =10．67，P<0．05，入院时肝性脑病在两组分布的差异有显著性，死亡组入院时肝性脑病较严重。
　　2．5 入院时肝脏B超对比在存活组中，14例B超示肝脏无明显缩小；在死亡组中，有3例未做B超即死亡，在11例作B超患者中，8例患者肝脏缩小。经作两个总体率差别的u检验，u=2．08，大于相应界值1．96，P<0．05，两组差异有显著性。
　　2．6 入院时是否达到重型肝炎诊断标准 入院时死亡组11例达到重型肝炎诊断标准，3例未达到；存活组中入院时仅4例达到重型肝炎诊断标准，而1o例未达到。经 检验， =5．17，P<0．05，差异有显著性，死亡组入院时多数达重型肝炎标准，存活组相反。
　　3 讨论
　　妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡主要原因之一⋯ ，其死亡率极高，与重型肝炎本身病情极其复杂、危重之外，与能否尽早识别并进行有效的处理亦有密切关系。妊娠合并重型肝炎早期识别、早期转运的预后较好。重型肝炎的基本病变为肝细胞大量坏死或变性，导致肝功能衰竭。肝功能衰竭能否逆转，决定因素是存活肝细胞数量的多少，以及其他器官并发症发生情况。如肝细胞坏死殆尽，其他器官已发生严重并发症，肝功能衰竭逆转的机会极少，所以必须在尚有相当数量肝细胞存活的早期给予积极有效的监护和治疗，才能提高救治成功率 。妊娠合并肝炎病情处于不断变化中，可以因为得不到有效的处理，或者因为不合理的处理而进一步恶化，也可以由于得到及时恰当的治疗而得到控制，在治疗过程中必须密切监测肝功能变化。本组资料显示，两组息者从起病到转入我院时间长短的差别有显著性。入院时两组在凝血酶原活动度、血清胆固醇、血清总胆红素、肝脏大小、肝性脑病、是否达重型肝炎诊断等方面有显著性差异。而凝血酶原活动度、血清胆固醇、血清总胆红素、肝脏大小、肝性脑病是重症肝炎预后好坏、病情严重程度的重要指标。可见存活组转入我院时病情明显要轻于死亡组，多数尚未达重型肝炎，而死亡组则相反，提示早期转运有利于提高妊娠合并重型肝炎救治成功率。基层医院须高度重视妊娠合并肝功能损害患者，无相关经验不必收治该类患者而应转运到有经验的医院；对治疗效果欠佳的患者在病情发展到重型肝炎前尽早转运到有条件的医院进行处理，有可能抢救成功。
　　妊娠合并重型肝炎在产前转运有预后更好，合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的另一个重要因素。分娩是妊娠合并重型肝炎病情变化的一个转折点，由于分娩时体力消耗、手术打击、麻醉影响，特别是产后大出血，常常导致分娩后病情恶化甚至直接导致死亡；而如果处理得当，使患者以最小的损伤度过分娩期，产后由于肝脏负担减小，病情常可得到缓解。然而妊娠合并重型肝炎尚未有统一规范的产科处理，在分娩时机、分娩方式、围手术期处理等方面未有统一意见，而且病例数较少，许多医院缺乏经验，在进行产科处理时使患者遭受重大打击，产后病情急转直下，直接导致死亡，或者转运到上级医院时病情过于危重已无法逆转。我们近年来对妊娠合并重型肝炎积极内科治疗后选择合适时机终止妊娠，采用剖宫产加子宫次全切除，有效提高了妊娠合并重型肝炎的抢救成功率，取得了许多成功的经验。临床中发现，相当多妊娠合并重型肝炎患者在基层医院误诊误治，进行不恰当的产科处理，经过分娩打击后病情已极其危重，最后转来我院时已失去抢救机会。本组资料亦显示，产前转运患者救治成功率高于产后转运者，提示妊娠合并重型肝炎患者在产前转运到有条件的医院，有可能提高抢救成功率。综上所述，妊娠合并重型肝炎在产前转运、在病情较轻尚未发展到重型肝炎前转运到有条件的医院的预后更好。
4 参考文献
1 李小毛．妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展．新医学，2005 36(2)：67
2 顾长海．肝功能衰竭．北京：人民卫生出版社，2002：205