【摘要】　为提高广大护士对职业危害的认识,提高职业防护意识,从医院感染,理化和社会心理等
方面对临床职业危险因素进行了综述,以引起有关护理专业人士的重视。
　　【关键词】　护士;　职业防护

　　2003年突如其来的传染性非典型性肺炎(SARS)引起国际的关注,加强SARS防治工作,直接关系到中国改革发展稳定的大局。国务院已决定将SARS列为中国法定的传染病进行依法管理。临床医护人员的自身防护问题成为国内外同行关注的焦点,特别是近年来随着人类疾病谱的改变,科技迅猛发展带来的各种新型高科技仪器设备的广泛使用等,使得临床护士的职业危险因素更加复杂多样,职业防护问题不容忽视。
　　1　自我防护意识薄弱
　　临床护士的自我防护意识普遍较差,且各科室之间的差异无显著性,但急诊科的防护意识最差,内科的防护意识相对较强[1]。对急诊科的调查显示:在呼吸道防护、洗手及皮肤和黏膜防护方面能作到优秀防护的只有18.1％。毛秀英和吴欣梅等[2]对1 075例临床护士的调查显示:针刺伤率高达80.6％,被污染针头刺伤的占60％,远高于1983年美国HomoryHB的针刺伤年发生率61.1％。针刺伤的发生与工作环境、服务对象的特殊性、医务人员的工作态度、对针刺伤的认识、在工作中粗心大意、未按操作规程执行、技术不熟练以及医疗设备的简陋等有关。其中医务人员对针刺伤的认识不足是导致针刺伤不断发生的重要原因[3]。护士职业防护知识的缺乏可能是影响护士防护意识的一个重要因素。主要原因有:职业防护教育未受到重视,护士没有进行系统的防护只是教育,目前,中国护理教育体系中尚无有关课程;医院和社会对防护知识的宣传和重视力度不够,中国护理界长期以来强调不怕脏、不怕累的敬业精神而造成的职业防护落后现状[3],目前,国内由于技术和意识的原因对针刺伤的重视程度尚不够,未建立严格、正规的报告制度,部分地区即使有制度,执行情况也不尽人意。刘钰和周利[4]对北京8所医院急诊科的调查显示:临床护士有89.7％曾经发生过针刺伤,而只有4.11％的护士在针刺伤后报告,这与护士的职业防护意识薄弱有一定关系。在新加坡等发达国家对针头等医院锐器损伤有严格的管理和报告制度,对针头、玻璃安瓿等与普通医院垃圾分别放置,有专用的利器盒,并由专门的部门负责收集和毁形。
　　关于防护意识与工龄关系,黄回[5]对北京协和医院、卫生部北京医院等4所医院141名临床护士的调查结果与梁彬影[6]对福建省肿瘤医院185名肿瘤专业护士的调查结果不一致。黄回[5]的调查结果则提示:防护意识随工龄减弱,而梁彬影[6]调查结果则显示防护意识随工龄增强,而且高年资的防护意识明显高于低年资的护士。为了了解实习护士职业防护现状,徐辉和毛秀英等[7]调查432名实习护士10个月实习期间发生锐器伤的占93.3％,平均6.4次/人,以针头和玻璃为主占80.33％,被污染物刺伤的占37.72％,任小英和邓敏[8]调查343名临床护理人员中有88.92％的护士受到针刺伤害,其中半数护师职称的人员被针刺伤的频率≥5次。王红红[9]采用问卷对215名实习护士进行经血液传播疾病的知识、职业防护行为及医疗锐器伤发生率的调查,内容包括:有关经血液传播疾病的知识、乙型肝炎疫苗接种、手套使用情况、污染针头的处理、洗手技术、医疗锐器刺伤及其处理。结果:护生在对血液传播疾病的危害有一定的认识,但防护措施不利,有48.8％的护生在临床实习时未接种乙型病毒性肝炎疫苗,在做可能接触到血液、体液的操作时戴手套的频率低。
　　护生在操作中被刺伤率达到72.6％与针刺意外相关的操作包括将针头回套针帽、处置用过的针头、注射及冲洗针头。
　　2　职业危害因素
　　2.1　医源性感染的损伤　这里所指的医源性损伤主要是指锐器伤。锐器伤是一种足以使受伤者出血的皮肤深部的以外伤害,是医疗和护理工作中最常见的一种职业性伤害,是危害护理人员身心健康的主要原因,也是导致血源性传播疾病的重要途径。其危害包括:血源性疾病的传播,心里压力的形成,不能从事正常的护理工作,当疾病形成时受到的不平等待遇等等。锐器伤主要包括以下几种:注射器针头刺伤,输液器针头刺伤,手术时缝针刺伤,手术刀片划伤,玻璃划伤等等[10]。
　　发生针刺伤的过程主要是在:处理用毕锐器物,加药过程中,穿刺过程中,分离针头,操作后重套针帽,拔针[11],因此,在这众多的环节中,就更需要注意和防护。而发生针刺伤后的处理多数情况下被忽视,伤口处理不够规范,当护理人员发生针刺伤时候,约86％的人采取一般的消毒措施(碘酒+酒精),能较规范处理的仅有4％左右,0.33％的护士未做任何处理[8]。因此,对职业防护意识的缺乏也是造成职业伤害的重要原因。
　　2.2　生物因素　生物因素不仅危害护士的健康,也是引起医院感染的主要原因之一,主要包括AIDS、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、柯萨奇病毒以及流感和支原体病毒、变异冠状病毒等20多种疾病[12]。含毒浓度最高的体液依次为:血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等[13],经常接触患者血液和体液及各种分泌物的临床护士被感染的危险性加大。产科护士由于接触产妇的恶露、羊水和血液而被感急诊科护士往往在患者没有明确诊断的情况下就投入抢救,而且交通事故、自杀、他杀、暴力等恶性事件的抢救工作在时间上不允许护士先进行自我防护;流感、支原体干扰的发生常使护士的流感发生呈流行趋势,特别是门诊、急诊护士获得性呼吸道干扰的发生率较其他人群高出8.97倍[1]。在2003年春季爆发的SARS疫症中,一线医务人员感染率高达20％以上,因此对于各种突发传染病的防护也是应当提到日程上来[13]。
　　2.3　化学因素　医院是一个特殊的工作环境,各种对人体有潜在危害的化学因素随处可见。护士在日常工作中常接触到各种化学消毒剂、固定剂等,如含氯消毒液、过氧乙酸、戊二醛等,可以通过呼吸道和皮肤的接触对人体造成伤害,有研究证实:戊二醛对健康有负面影响,对于皮肤,眼睛和呼吸系统,它是一种中高度刺激物质,它的使用是引起职业性哮喘的原因之一[15]。医学的进步使得许多癌症患者得以治愈或寿命得以延长,其中化疗药物的应用发挥了很大的作用。美国医疗机构药师协会(ASHP)将包括化疗药物和一些杀灭细胞剂在内的细胞毒药重新定义为危险药品,并认为危险药品是指能产生职业暴露和危害的药品,即指具有遗传毒性、致癌性、致畸性生育损害作用,在低剂量下就可以产生严重的器官或其他方面毒性的药品[16]。有调查表明,在化疗科工作大于6个月的护士毒性反应明显高于工作小于6个月者[17]。因此,在接触这些可以通过皮肤、呼吸道等各种途径侵入护理人员身体的药物时所造成的损伤更是无法估量的。而且,医院的工作环境复杂,各种废气、污染气体对护士均可构成职业威胁。
　　2.4　社会心理因素　护士这一职业,主要由女性承担,中国的临床护士几乎全部为女性。女性特殊的心理生理状况,如经期、孕期、哺乳期以及家庭的重担、工作的压力等都是临床护士职业危险因素中的社会心理因素。护理工作的琐碎、繁重、分工细致,复杂化,突发事件、急救并时常面对死亡,这些都是增加护士心里负担的重要因素,同时,还要面对各种检查和考核,护士的心理压力也随之不断增加。而同时,护患之间的矛盾、交流障碍,或者短期无法解决的问题,家属对护理工作不支持,不理解时,护士将出现各种不同的表现,如失眠头痛,烦躁,慌乱,抑郁等,造成护士不健康的心理状态甚至病理状态。同时,很多人都认为护士的工作不是那么的重要,而医生才是真正治好他们病的神仙,所以,有任何的错误都会强加在护士的身上,社会对护士工作的不认可,护理人员地位的低下也对护士心理造成一定程度的伤害。
　　2.5　其他危险因素
　　2.5.1　物理因素也实对临床护士构成职业危险的重要方面,包括X线、同位素、激光等放射性元素以及各种常见医疗器械可能的辐射。小剂量暴露,长时间接触会因蓄积而可能引起致癌效应和遗传效应,只是发生的几率极小而已[1]。紫外线照射常用于病房、换药室、治疗室的空气消毒。照射时,由于辐射的光化学反应,臭氧吸收的过多会导致中毒[18]。
　　2.5.2　对于运动性损伤,在对临床护士疾病调查分析中发现,下腰背部疼痛、静脉曲张和手术室护士经常保持前屈位引起的颈椎病相当普遍[19]。护士在临床工作中经常要遇到各种各样的突发状况,如在抢救患者时需要胸外按压,定时给患者翻身以防止压疮的发生等可导致颈椎病的发生[13]。
　　2.5.3　在日常生活中,噪音随处可见。而在医院中,噪音的主要来源有以下几种:各种呼吸机、监护仪、注射泵的报警,病床年久失修发出的噪音,患者痛苦的呻吟等等各种方面。而噪音的发生是造成职业性听力损失的主要原因[20]。
　　3　职业防护措施
　　提高临床护士的自我防护水平是一个多方努力、共同解决的问题,既包含了职业防护,也包含管理部门。必须提高自我防护意识、增进防护技巧。
　　3.1　职业安全的管理与支持手段,促进了管理制度的健全　医院领导应具备前瞻性的战略眼光,充分认清医务人员面对疫情的重大责任,不仅关系到医护人员的身心健康,还紧密关联着社会稳定,医院感染控制科要适时转变职能,把医务人员职业感染纳入到医院感染的管理范围;医院应对医务人员在实施普遍性防护原则时提供物资等方面的保障,如要求医务人员在有可能接触到任何体液时都要戴上乳胶手套,尺寸不合适的塑料手套不能达到保护的目的等[21]。护士的安全意识受到多方面因素的影响,其中包括管理层决策、医院的安全区标准和要求,医院督促执行正规操作流程和标准的力度,医院开展安全教育与护士交流的频率等。医院管理层的重视对护士的职业防护不但会形成安全氛围,促进安全计划执行,同时增加了护士的安全意识[22]。
　　3.2　建立医务人员安全培训制度　针刺伤是护士最常见的一种职业性损伤,严重影响护理人员的身心健康及家庭幸福,加强护士职业教育对护士进行安全工作技术、方法的专门培训至关重要,教育内容包括:常见经血液传播疾病流行特点及传播途径,职业感染的危险性及职业感染的途径;普及预防的概念及措施;减少护理工作中被针头刺伤的措施;预防注<