绝经后出血(简称PMB)是指绝经后一年以上的阴道出血,是老年妇女常见的临床病状之一,随着老年医学的发展,PMB已经成为现代围绝经医学的重要研究课题。因为有相当一部分PMB与老年妇女生殖系统恶性肿瘤有关,所以过去一直认为PMB是癌瘤征兆。目前由于医学科学技术的进展,诊断手段的进步,由生殖器官良性疾病引起PMB已经成为主要原因, PMB多源于子宫腔、子宫颈、少数来源于卵巢、输卵管、阴道和外阴的病变,按疾病性质可分为良性疾病、非器质性病变和恶性肿瘤三大类。
　　1　非器质性病变
　　非器质性病变引起的PMB约占1/3至2/5,除少数属于外伤及全身性因素外,绝大多数系内分泌因素所致子宫内膜病变,发病年龄绝大多数在绝经5年之内,出血距离就诊时间亦短。周明佩等[1]报道280例PMB,非器质性病变180例,占64·3％,其中增殖期子宫内膜78例(27·8％ ),分泌期27例(9·6％ ),尚有混合性或内膜增殖症等。丁岩等[2]报道PMB 380例,非器质性内膜病变102例,占26·84％,出血年龄(54·2±4·9)岁,出血距绝经年限(4·64±4·6)年,出血距出诊时间(102±4·24)个月。
　　1·1　内源性激素变化[1]萎缩性子宫内膜　绝经后卵巢功能衰退,雌性激素下降,使内膜萎缩。Chooyc等[3]报道的80例非器质性因素造成PMB 73例为萎缩性子宫内膜,其对正在出血的患者行宫腔镜检查时,见到子宫内膜呈点状或局部大片状出血,其认为可能子宫内膜血管硬化而导致出血。也有
人解释为:萎缩的子宫内膜腺管变细,管口堵塞形成囊肿,囊肿破裂而引起出血或菲薄的子宫内膜容易受到细菌感染,引起局部组织坏死出血。[2]增生性子宫内膜,绝经后雌激素虽然减少,但仍继续分泌。吴瑞芳等[4]对15例绝经后妇女的卵巢功能经放免测定、免疫组化定位、电镜检查等研究,在绝经后妇女的卵巢间质和门细胞仍继续分泌睾酮(T),脱氢表雌酮(D),其可经腺外转化为雌酮(E1),部分妇女卵巢依然分泌E2(雌二醇)。低量的雌激素,长期积累,而无拮抗激素,致使雌激素过多,子宫内膜增生,甚至增长过长,达到一定程度而不规则脱落引起出血。[3]分泌期子宫内膜,可发生绝经后1~10年,可认为是偶发排卵,属于少见,临床和组织学发现绝经数年妇女,再次月经来潮而不显示任何病变,子宫内膜呈不良分泌反应。此外也可能绝经后垂体分泌促性腺激素增加,使卵巢间质细胞增生黄素化所致。
　　1·2　外源性激素作用　在70年代前即开始使用雌激素治疗老年性阴道炎以及更年期综合征。因制剂很少,用药量小,时间短,范围也小, PMB并不明显。国内大量应用雌激素是在逐渐认识到雌激素与动腺粥样硬化,骨质疏松以及雌激素可预防或延缓衰老的关系后,逐渐较广泛的使用雌激素替代疗法后才出现了与HRT有关的PMB。(hormone, replace-ment thrapy,HRT)。
　　1·3　IUD(宫内节育器)绝经后妇女IUD久置不取,也可发生PMB,据统计IUD引起PMB占7·11％,其引起出血原因可能因绝经妇女子宫萎缩,宫腔变小,使IUD错位、变形、嵌顿，使子宫内膜受损出血,另外IUD本身可致非特异性子宫内膜炎,或子宫内膜菲薄致抗菌能力差,子宫内膜感染而出血。
　　2　子宫良性疾病
　　包括子宫内膜息肉,子宫黏膜下肌瘤,子宫内膜增生过长或子宫内膜炎,以炎症最多见。子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤使引起绝经后子宫出血的常见原因,病理检查常发现息肉表面或肌瘤表面有血管增生或组织坏死。子宫内膜增生过长也是引起绝经后子宫出血的原因之一,如未经治疗,约8％伴有不典型增生的单纯型子宫内膜增生过长,发展成子宫内膜癌, 29％的伴有不典型增生的复杂型子宫内膜增生过长将发展成子宫内膜癌[5]。子宫内膜炎引起的绝经后子宫出血病理检查可协助诊断,一般仅需抗生素治疗。特发性子宫出血:许多绝经后子宫出血患者经检查并未发现器质性病变,诊断常发现子宫内膜萎缩或子宫内膜呈增生反应。超过1/4的绝经后子宫出血患者诊断性刮宫时发现子宫内膜萎缩,如果内膜组织中有小血栓或小血窦可提亦出血系间质局灶性坏死所致。
　　3　恶性肿瘤
　　主要包括子宫内膜癌,子宫颈癌和子宫肉瘤。恶性肿瘤引起的PMB约占1/5-1/3,以子宫内膜癌、子宫颈癌多见,其次为阴道癌、卵巢癌和输卵管癌。戴红荣等[6]报道211例PMB,恶性肿瘤44例,占20·85％,其中子宫内膜癌23例(52·27％ ),占恶性肿瘤之首,宫颈癌20例(45·45％ )。综合资料统计,发病年龄越大(>58岁),绝经年限越长(>10年),恶性肿瘤的发生就越高,发病高峰为60岁,其发生率呈上升趋势,在某些欧美国家发病率居女性生殖道恶性肿瘤的首位,且约占3/4的子宫内膜癌患者有绝经后子宫出血的表现。卵巢性腺间质肿瘤,如颗粒细胞瘤以及卵泡膜细胞瘤。其肿瘤细胞可产生大量雌激素,使子宫内膜增生,增生过长,不典型增生,子宫内膜癌而导致阴道出血。某些非功能性卵巢肿瘤也有分泌雌激素的功能而引起PMB,如卵巢黏液性,浆液性囊腺瘤,Brenner氏瘤等。
参考文献
1　周明佩,李祥周.绝经后子宫出血病理诊断.中华妇产科杂志,1989,24(3):169.
2　丁岩,张秀玉,黄德珍.绝经后阴道出血380例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(2):90.
3　Chooyc,Mak. kc,HsuBC, et a.l Postmenopausal uterine bleeding ofnonorganic.Obste.t Gyneco,l 1985,66(2):225.
4　吴瑞芳,葛杏林,刘立昌,等.绝经及卵巢切除前后卵巢与外周静脉血中甾体激素变化.中华妇产科杂志,1998,23(6):338.
5　Karlsson B,Gramberg S,WiklandM, et a.l Transvaginal ultrasonogra-phy. bleeding. a nordicmulticenter study.Am J obstetGyneco,l 1995,172(5):1448.
6　戴红荣,唐学兰,魏志敏.绝经后阴道出血211例分析.实用妇产科杂志,1997,13(3):152.
·113·中国现代药物应用2008年2月第2卷第4期　Chin JMod DrugApp,l Feb 2008,Vo.l 2,No. 4