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1901年，俄罗斯妇科医师将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔，利用额镜反射光观察腹腔内的脏器。同年，德国外科医师Kelling博士用膀胱镜和2根套针插入狗的腹腔。1979年Phillips教授把腹腔技术带到中国。在1988年开始进行子宫切除把腹腔镜技术提到一个新的高度。时至今日，腹腔镜的使用已经非常普及，几乎所有的妇科的手术都可以在腹腔镜下进行。今天主要探讨在妇科内分泌领域里通过腹腔镜手术治疗性发育异常和不育症的相关问题。
一般从媒体都可以得到一些信息，例如报道xx患者做了二十年的男性，通过手术切除睾丸就变成一个女孩等等。虽然被当成新闻，但实际上它就是一个普通的性发育异常。临床上性发育异常的患者通常分成三类：①染色体异常；②性腺发育异常；③性激素与功能异常。
性发育异常的手术指征：原则上是带有Y染色体的性发育异常的患者都需要切性腺。很多带Y染色体的病人不会发育成男性，他外观是一个女性，通称睾丸女性化又称雄激素不敏感综合症。在性激素功能异常里雄激素不敏感综合症非常常见，但有一个非常少见的疾病需要强调一下就是17-α羟化酶缺乏。在女性体内17-α羟化酶是合成雌激素、雄激素的关键酶。
在腹腔镜下切除性腺时需要注意以下几个问题：
首先要学会辨认性腺，否则就无法手术。正常情况下男孩的睾丸可能会因为疝而到腹股沟里，因此，有些病例之前做过腹股沟疝的手术。 性发育异常的性腺的外观一般分为两类：①条索状性腺；②睾丸状性腺。
这是腹腔镜下的性腺，一般描述为鱼白色细线条样，恰恰就是这个部分有恶变的可能。
在充分游离暴露后，切除性腺并不困难。对于条索状性腺，手术操作和切除正常附件相同，保留子宫。对于发育不良的睾丸，将之牵出腹股沟管（合并腹股沟内口粘连者需先分离粘连）后，依次电凝并切断两端的骨盆漏斗韧带和腹股沟韧带。
另外要注意一般普通手术中的注意事项，充分暴露欲切除的脏器，注意分离时不要引起损伤，因为其周围可能有输尿管。多数患者有手术史，并发术后粘连，因此需要行粘连分离。对于粘连广泛而严重者，应及时改行开腹手术，钝性分离，以免损伤临近的肠管、输尿管、膀胱和大血管、神经等。
目前在中国的不孕发生率已经达到了10％左右，造成不孕症的原因主要有以下几点：
①排卵障碍：不能产生正常的卵；
②生殖道异常：不能正常运输精子、卵子和受精卵；
③种植过程异常：受精卵早期发育缺陷和胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常；
④精子产生异常：即男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟精子；
⑤其它：如免疫性疾病或全身性疾病等。
治疗不育症主要的手术的指征是生殖道的异常，特别强调输卵管的异常，因为在正常受孕情况下输卵管的作用非常重要。
输卵管就好象人的两只手一样，“手”的好坏特别重要，如果你把这些“手指”粘起来，它就没有办法完成它的功能。
腹腔镜手术适应症包括：
①输卵管问题；
②常规检查正常，6个月后仍未妊娠的原发或继发不孕；
③疑为内生殖器发育异常，如子宫畸形；
④盆腔器官的病理性改变，如子宫肌瘤，卵巢囊肿，子宫内膜异位症，盆腔炎症粘连等。
手术种类包括：①输卵管手术；②卵巢手术；③子宫内膜异位症手术；④盆腔炎症粘连分离术；⑤其它妇科良性肿瘤的手术。
（一）术中出血
出血是所有的手术医生必须面对的问题。出血原因可能是大血管出血，小血管出血或弥漫性渗血。通常开腹手术可通过结扎、压迫、电凝、药物等方法止血。但腔镜手术下结扎、压迫止血难以完成，特别是腹腔镜手术中出血主要依靠电凝，缝扎止血。
虽然电凝出血可以快速达到止血目的，方便、易于掌握，特别是双极电凝止血，效果更好。但是，电凝可以对出血的组织、器官功能造成影响，甚至是造成功能的减退或消失。特别是治疗不孕的手术中，输卵管、卵巢的出血，电凝后主要影响输卵管捕获卵子、正常蠕动等功能，电凝可损耗卵泡的数量，直接影响到卵巢的功能。输卵管伞端出血后电凝止血严重影响其功能。卵巢出血电凝止血损伤卵巢功能，甚至造成卵巢早衰。盆腔粘连分离后，靠近重要脏器的出血如电凝止血可引起损伤。缝扎止血只能在部分情况下完成。妇科不育手术中在达到止血的目的同时，如何保护卵管、卵巢的功能成为一个难题。因此，临床上尝试使用了一些其他办法，采用局部的药物止血。采用药物止血的目的主要是为了保护卵巢和输卵管的功能，防止盆腔粘连的可能。
通过查找文献和一些临床病例的尝试，后来选用临床常用的立止血，它是一种快速、高效、安全的止血药物。注射后仅在出血部位产生止血作用，而在血管内仅有去纤维蛋白原作用，并且没有血栓形成和凝血作用。最后得到结果是用1.0到1.5ku/ml可以达到止血目的。对于出血不是很活跃、局部渗血的部位，可以试用这个办法。但是由于试验病例数少，结果尚需进一步增加病例数来进一步证实。如止血效果不好，应及时改用其它止血方法，如电凝等。输卵管伞端周围出血，往往通过这样的处理，可以达到目的。
（二）粘连
粘连对于所有的外科医生来说都是非常头疼的问题，特别在不育症的病人中，很多不育的病因也正是由于各种原因造成的粘连所制。而输卵管和卵巢的粘连又比较常见。因此对于输卵管和卵巢的处理显的更为重要。
1．如何恢复输卵管功能
在不育手术中最重要的是要恢复输卵管的功能。因为输卵管在不育中占有很重要的地位，很多输卵管性不育就是因为伞端不好而导致的，原来手术是用单极电凝，现在绝对反对单极电凝，为什么呢？因为电凝会破坏输卵管的功能，其蠕动会受到影响。本来已有粘连，通过手术能恢复部分功能，如果这部分再被破坏，对病人来说是很不利的。应该多用锐性分离，少用或不用电刀。尽最大努力恢复伞端形态与功能并且保护好输卵管功能。止血的同时一定要避免损伤，当然药物止血能达到目的是最理想，如果药物止血达不到目的，应尽量减少止血凝聚的损伤。对于伞端积水的患者，一般认为因为有积水所以输卵管功能特别是伞端的功能全部被破坏。其实不然，在积水的输卵管的末端，部分输卵管的伞端的组织还残存在里面，所以一定要仔细地分离积水断端的地方，而用双极、单极电凝会破坏残存的伞端组织。而残存的伞端组织将来在捕获卵子中起非常重要的作用。
2．如何保护好卵巢
有些不育症的病人组织粘连的很厉害，周围的组织由于粘连把卵巢像“围城”一样给围在里面，手术的目的就是让被“围在城里”的卵巢出来，但是分离的同时一定要保护好周围组织的功能。原来的处理方法是卵巢打孔，但现在很少使用。因为有报道说有病人曾经因为打孔，卵巢早衰。虽然不能说因为打孔直接造成早衰，但为了避免这个问题，还是建议少使用卵巢打孔。
3.目前临床上使用的防粘连药物
主要有：①几丁糖/壳聚糖；②透明质酸钠溶液；③胶原膜/胶原海绵支架；④生物蛋白胶；⑤PLGA膜（聚乙丙交酯）。
这里主要介绍一下临床使用比较好的几丁糖/壳聚糖和PLGA膜。几丁质是一种由虾、蟹外壳提纯的天然高分子化合物。化学名称为N－已酰基葡萄糖多聚体，几丁质脱N－已酰基后衍生为氨基葡萄糖多聚体－几丁糖，无毒、无刺激性、无免疫抗原性、组织相容性良好，体内可降解吸收。几丁糖的作用是促进上皮细胞生长，选择性抑制成纤维细胞生长，减少胶原纤维形成。而粘连的形成正是因为成纤维细胞增殖分泌胶原纤维。几丁质糖的优点是涂抹操作方便，缺点是部位不易固定。PLGA膜是一种高分子聚合的膜，理论上来说它主要是靠屏障作用，来挡住粘连的创面。然后过一个月，能够自动的吸收。通过临床的实践发现，使用PLGA膜的病人，相对没有复发，也没有刺激作用。一般的子宫肌瘤剔除术后子宫上有一个切口，这个切口可能跟周围粘连，所以手术时放置一张PLGA膜，虽然膜非常薄，就像一张糖纸，但是很结实。放进去以后缝合，子宫被整个给包起来就像穿了一件雨衣。通过术后的检查，病人反应很好。
