【摘要】 目的探讨青少年子宫内膜异位症的发病机制、临床特征、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析4例2O岁以下的子宫内膜异位症患者的临床资料。结果青少年子宫内膜异位症占同期妇科住院青少年患者的2％(4／202)，1例因痛经、盆腔包块入院，1例因周期性腹痛入院，2例因急腹症入院；其中2例合并生殖道畸形。4例患者均行手术治疗，2例术后辅助药物治疗；1例复发，不孕，其余3例预后良好。结论青少年子宫内膜异位症的临床表现可以不典型．生殖道畸形的发生率较高。对严重痛经及慢性盆腔痛的青少年要警惕子宫内膜异位症的发生。腹腔镜检查是诊断和治疗的首选．　对重症患者应辅助药物治疗。
　　【关键词】 子宫内膜异位症 青少年 诊断治疗
　　近年来．随着对子宫内膜异位症研究的深入及临床治疗手段的增加．发现青少年甚至初潮前的儿
童也可患此病。1992年1O月至2005年3月．我院共收治4例青春期子宫内膜异位症患者．结合国内外相关的文献，对青少年子宫内膜异位症的发病情况、主要症状、治疗手段及可能的发病机制进行分析．报告如下。
　　临床资料
　　例1 19岁，因阴道及宫颈成形术后6年．发现盆腔肿物并发热1周，于1992年1O月29日急诊人院。患者初潮年龄13岁。6年前因阴道闭锁、子宫输卵管经血潴留、周期性下腹痛．在外院行阴道成形术及宫颈造口术，术后经常下腹不适并痛经 1992年7月突然出现发热、腹痛伴恶心、呕吐等症状．诊为胰腺炎，经对症治疗后好转。此次人院前1周突然高热、腹痛，急诊人我院。B超提示腹部肿物1lcmx10cm~9cm，盆腔积液。诊断：盆腔肿物破裂。行急诊手术。术中见右卵巢囊性增大．约18cmx20cm×15cm，双囊，囊内液为巧克力样黏稠液体和脓性液体；盆腔粘连重。行右附件切除术、粘连松解术。病理报告为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后予安宫黄体酮治疗6个月。1年后又开始腹痛．结婚5年不孕。
　　例2 15岁，因进行性痛经3年．发现附件肿物3个月．于1995年7月13日人院。患者初潮年龄12岁．月经尚规律。初潮1年后经期逐渐延长，痛经并进行性加重 人院前3个月B超示右附件区非纯囊性肿物．直径5 cm。随访肿物逐渐增大，以右卵巢肿物收入院。妇科检查：子宫后位，正常大小，活动欠佳．右附件区可触及一直径为7 cm的囊性肿物，与子宫粘连。诊断：右卵巢囊肿性质待查，子宫内膜异位囊肿?7月16日行剖腹探查术，术中见右卵巢增大．约7 cmx8 cmx5 cm，表面紫蓝色，与子宫后壁粘连：子宫后壁及骶骨韧带有多个紫蓝色结节。行粘连松解术．右卵巢肿物剥除术。病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后予安宫黄体酮治疗6个月，随访1年无复发。现失访。
例3 14岁．因经期腹痛半年。发现双子宫、左卵巢肿物1周．于2004年12月3日人院。患者初潮
年龄13岁．月经尚规律．经期腹痛并逐渐加重。人院前1周经B超检查发现为双子宫、左卵巢非纯囊性肿物直径5em 12月5日麻醉下先行阴道检查，发现阴道上1，3斜膈。突出，囊性，切开后有暗红色血及陈旧性血块排出，探查见双子宫、双宫颈；行阴道斜膈切除术及腹腔镜探查．见左卵巢囊性增大。表面紫蓝色，直径约5em．子宫直肠陷窝有陈旧性出血，行左卵巢囊肿剥除术．肿物内为黏稠的巧克力样液体。术后病理诊断：左卵巢子宫内膜异位囊肿。术后6个月随访无异常
　　例4 19岁。因突发下腹痛伴恶心、呕吐1d，于20o5年3月4日急诊人院。患者初潮年龄13岁。月经规律．无明显痛经．有性生活史1年余。孕0产0。1d前无明显诱因突然出现下腹疼痛．继而全腹痛．伴恶心、呕吐。查体见腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛；妇科检查宫颈举痛(+)，盆腔正中可及新生儿头大囊性肿物．压痛明显．子宫触不清。B超示左附件区囊性肿物，非纯囊性回声，后穹窿积液。卵巢癌相关抗原125(CA125)56 U／ml。术前诊断为左卵巢巨大肿物破裂，低度恶性不除外。急诊行剖腹探查术，术中见左卵巢囊肿增大．约19 emx20 emxl8 cm，与同侧输卵管粘连并顺时针扭转270o．表面有一直径为1cm 的破口，内为巧克力样黏稠液体，行左附件切除术。病理诊断：左卵巢子宫内膜异位囊肿。术后予促性腺激素释放激素(GnRHa)治疗3个月．随访1年无复发
　　讨 论
　　一、发病年龄及发病率
　　传统的观点认为．子宫内膜异位症多发生在生育年龄妇女．至少要在初潮后5年以上才可能患该
病。但近年来，随着研究的进展和病例报道的增加，人们认识到子宫内膜异位症可以发生在青少年．甚至于青春前期的儿童。Mare等⋯报道1例尚未初潮的8岁子宫内膜异位症患者 Yamamoto等r2]报道1例初潮后仅1个月的子宫内膜异位症患者。国内文献报道的年龄最小者为11岁，初潮后仅6个月【3]。在有慢性盆腔疼痛的青少年患者中．子宫内膜异位症的发生率为25％～38％⋯ 持续性盆腔疼痛或严重痛经药物治疗无效者中．子宫内膜异位症的发生率可高达69．6％～73％r5]。国内报道患者的平均年龄约为18岁[刚。
　　二、发病机制、临床表现和诊断
　　子宫内膜异位症的发病机制至今没有完全阐明。它是一种良性疾病，却有着一些类似恶性疾病的
生物学特征，如局部侵犯、远处播散、易复发等r7]。青春期子宫内膜异位症患者中生殖道发育异常的比例较高．本组4例中有2例合并生殖道畸形。这些畸形患者大都合并经血流出受阻．经血逆流。但也有一些病例无法用经学逆流来解释。例2患者15岁．初潮后3年。症状严重2年．即出现临床症状距初潮的时间仅1年左右。李红英等r8]报道1例14岁患者。
　　初潮后仅6个月．推测其发病机制可能与盆腹腔腹上皮细胞或卵巢的上皮细胞向子宫内膜细胞化生有关。青春期子宫内膜异位症的症状主要为痛经、慢性盆腔痛、附件囊肿、急腹症。个别主诉为不孕r6]。痛经和慢性盆腔痛是最常见的症状．但其严重程度与病变范围不一定相符。与成年人子宫内膜异位症一样。青少年子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜检查。B超检查是常用且有效的检查手段。Umaria和Ollif[9]报道．B超发现内膜异位囊肿的敏感性和特异性分别为83％和98％
　　三、治疗
　　青春期子宫内膜异位症治疗的目的是解除症状、防止发展和预防不孕rl0]，具体的治疗方法有手术治疗、药物治疗或手术加药物治疗。由于年龄原因，应选择保留生育功能的手术方式。重度及关泛型病例．术后要辅以药物治疗，常用的药物有口服避孕药、l9去甲睾酮(内美通)和GnRHa。达那唑由于其不良反应较多．已很少用于青春期子宫内膜异位症的治疗．GnRHa近年来广泛应用于成年型子宫内膜内膜异位症的治疗。但由于它可降低骨密度(BMD)，Propst和Laufe r[··]认为不宜应用于尚处于骨发育期的青少年。他们建议对于16岁以下的患者，应选择IZl服避孕药作为一线药物．对于16岁以上的患者，可将GnRHa作为一线的治疗药物。
　　综上所述．对于慢性盆腔疼痛和严重痛经药物治疗无效的青少年患者．要积极进行诊断性腹腔镜
检查．做到早期诊断和早期治疗，对预后和生育功能会有所改善。
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