妇科手术所致的泌尿道并发症比其他手术为多,除泌尿道感染外,损伤为其重要的并发症。妇科疾病伴发泌尿道感染是比较常见的,妇科手术并发的泌尿道感染与术前术后导尿或(和)安置导尿管有关。本文主要讨论泌尿道的损伤问题。据国外报道,75％的尿瘘是因女性生殖道手术所致,其中1/3发生于腹式子宫全切术。最常见损伤部位是膀胱,最严重的是输尿管损伤〔1〕。国内尿瘘发生最多见于难产,而妇科手术造成的尿瘘并不多见,但随着产科技术的发展,目前因难产造成的尿瘘已较少发生,而妇科手术所致的尿瘘相对增加。这不能不引起妇科临床的重视。
     1 膀胱损伤
     子宫全切除术损伤膀胱并不罕见。
     1.1 术中膀胱损伤的预防与处理:全子宫切除术必需将膀胱向下分离并推至宫颈外口以下。在正常情况下,必须将子宫提起,在处理圆韧带和附件以后,用剪刀剪开膀胱子宫反折腹膜,用鼠齿钳向上向前牵拉附在膀胱上的反折腹膜,使膀胱宫颈间的疏松组织伸展,用食指于中线处将膀胱自子宫下段及宫颈前壁向下推移,有时中线处结缔组织较牢固附着于子宫下段时,可用剪刀剪开然后再用手指分离。如分离层次正确,很少出血,且分离面光滑。然后再向两侧分离扩展达到足够进行手术的要求。如果操作正确,膀胱的损伤完全可以避免。如果由于粘连层次不清,找不到自然间隙,最好采用锐分离而不宜盲目采用钝分离。钝分离用力不当可造成分离过浅或过深,膀胱不易向下推移导致膀胱肌层撕伤甚至穿孔。凡有盆腔炎症、子宫内膜异位、子宫前壁下段肌瘤以及以往有下段剖宫产手术史者,应考虑分离膀胱可能存在一定困难,手术时应特别注意。术中如发现膀胱损伤应及时进行修补,仅肌层损伤可用4—0可吸收合成线间断缝合,如破口已穿通可将破口进行两层缝合,采用4-0可吸收线全层缝合后,再内翻缝合一层。破口位于膀胱三角区附近时,缝合时注意切勿伤及输尿管开口。术后应留置尿管7~10天。
      阴式子宫全切术偶尔也可能损伤膀胱,在正常情况下,若适应症掌握较好,操作正规一般不会损伤膀胱。如果由前穹窿进入腹腔困难,可从后穹窿进入腹腔比较安全。
      1.2 膀胱阴道瘘的处理:术中损伤膀胱未能发现或术中虽修补但未愈合,可于术后近期发生漏尿;也有可能在切除子宫时,由于向下推移膀胱不够,在切开阴道前穹窿时伤及膀胱或(及)缝合阴道断端时穿透膀胱壁,术后膀胱局部组织坏死造成膀胱瘘孔,而发生漏尿。漏尿可于术后即出现,亦可于术后几日或十余日出现,后者尿液可能先在腹膜外积聚,然后才由阴道缝合的创口处流出。
        当考虑到术后膀胱阴道瘘时,应及时进行确诊,最简单的方法是膀胱美蓝试验。在阴道内放置一块纱布,然后经尿管向膀胱内注入稀释的美蓝液200ml,2~5min后取出纱布,若纱布蓝染,则可确诊膀胱阴道瘘。采用膀胱镜更好,不但能确定瘘孔的存在,而且能了解瘘孔的位置,特别对瘘孔位于膀胱三角区附近者,膀胱镜检能确定瘘孔与输尿管开口的关系,这对处理十分重要。
        当确定诊断后,应根据患者的具体情况制定处理方案。少数早期小的瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合而免于手术。但大多数患者均需手术修补。修补时间不宜过早,由于瘘周围尚有水肿、炎性反应,过早修补往往失败进行,阴道比较松弛,瘘孔可以牵拉下者易于手术。手术在分离阴道壁与膀胱壁后,采用4—0可吸收缝线缝合膀胱壁,然后再缝合膀胱肌层,最后缝合阴道壁。若瘘孔不易牵拉向下,可用一根小的Foley导尿管从瘘孔放入膀胱,充液(或气)后,牵拉导尿管向下,可使瘘孔接近阴道口,便于手术的进行〔2〕。若瘘孔较大可能损伤输尿管口或瘘孔位置较高较固定不易牵下者,可考虑经腹修补。采用经腹膜外膀胱内修补为宜,这样可清楚见到瘘孔与输尿管的关系。手术时为了更好地暴露瘘孔,助手可用手指从阴道将瘘孔向上顶起,或用阴道修补时牵拉瘘孔的方法,即可将瘘孔提起便于手术。术后放置Foley导尿管开放引流10~14天,并给以抗感染药物。
       2 输尿管损伤
       手术所致的输尿管损伤80％~90％由妇科手术引起,其中又以全子宫切除术占多数。由于输尿管损伤比较复杂,修补技术要求亦高。因此,术中预防输尿管损伤一直是临床十分重视的问题。
      2.1 输尿管损伤常见部位及预防:预防输尿管损伤十分重要,因为损伤的后果比较严重,要防止输尿管的损伤必须了解易发生损伤的部位。
　　2.1.1 输尿管跨过髂内、外动脉分枝处:在处理骨盆漏斗韧带时,当附件有炎症粘连或肿瘤压迫,若不仔细则可将卵巢血管与输尿管一并钳夹、切断。因此,在这些情况下应先仔细分离粘连,游离出卵巢血管,同时找到输尿管后,方可处理骨盆漏斗韧带。
　　2.1.2 子宫动脉横跨输尿管处:在处理子宫血管时,由于子宫动脉与输尿管交叉处接近子宫颈,因此在处理子宫血管时最易于损伤输尿管。为避免输尿管损伤,必须将子宫尽量向上提起,同时充分将膀胱向下推移至宫颈外口以下,若遇炎性粘连,特别是子宫内膜异位症所致的粘连时,应仔细将粘连分开。若遇子宫下段及宫颈肌瘤使子宫下段膨大,其边缘接近输尿管,此时应先剔出肌瘤使下段缩小。在钳夹子宫血管前尚应将子宫血管周围组织分离,以便尽量少连带周围组织结扎。
　　2.1.3 子宫颈旁组织处:在分离子宫血管以后,手术进行到切断主韧带及宫骶韧带,宫骶韧带不一定单独切断缝扎,但需将阔韧带后叶向宫颈剪开钳夹、切断主韧带应尽量紧贴宫颈。在处理宫旁组织前,注意检查膀胱下推是否足够,下推移膀胱应超过宫颈外口,尤其是宫颈两侧角部〔3〕。 此外,在阔韧带后叶有粘连时,尤其是宫内膜异位症所造成的粘连,应特别小心,必要时将输尿管游离出后,再进行手术。
　　2.2 输尿管损伤的处理
　　输尿管损伤方式包括钳夹、结扎、切开、切断等。术中发现应该及时加以处理;术后发现应根据不同情况酌情处理。
　　2.2.1 术中处理:全子宫切除术一般均未将输尿管游离,因此术中发现输尿管损伤少见,大多于术后才发现。术中若发现有管状的索状物被切断,或发现较多的渗液,应考虑到输尿管损伤的可能。此时,应向上分离找到输尿管,再向下追踪,必要时可静脉注射靛胭脂5ml对辨认输尿管是否损伤有帮助。术中发现输尿管损伤,如完全切断或损伤严重者,若位置较高可行输尿管端端吻合术,位置较低可行输尿管膀胱吻合术。若发现输尿管被钳夹或缝扎,应立即解除,并仔细观察,损伤不明显者可放置一段时间,当输尿管仍保持正常蠕动可以放心不必给以特殊处理。若输尿管已有明显的损伤或丧失蠕动功能,应酌情进行处理,轻者可以放置双“J”型输尿管导管,严重时可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。
　　2.2.2 术后处理:全子宫切除术所致的输尿管损伤大多在术后方发现。单侧与双侧输尿管损伤,术后表现不同。一般双侧损伤术后无尿,经补充循环量及使用利尿剂后仍无尿者可以确定,并应立即采取有效措施,包括静脉肾盂造影、膀胱镜窥查及输尿管插管等以确定病变性质与部位,然后制定处理方针。
　　单侧、完全性输尿管梗阻的典型症状为单侧腹部疼痛、发热、寒战和反射性绞痛。首先应进行腹部B超检查,确定肾盂、输尿管是否扩张,然后酌情进行静脉肾盂造影。当确定诊断输尿管梗阻后,应及时进行手术。手术可考虑行输尿管膀胱吻合术,位高者行输尿管端端吻合术,术中放置双“J”型输尿管导管作为支架,术后7~14天可经膀胱取出导管。
　　输尿管损伤漏尿,一般发生于术后几天至十余天。输尿管阴道瘘的诊断,可通过先进行膀胱美兰试验,如阴道无兰液流出,可由静脉注射靛胭脂来确定输尿管瘘;静脉肾盂造影以确定哪一侧输尿管损伤。较小的输尿管瘘,在发现的早期可以通过放置输尿管导管持续引流10~14天,有愈合的可能。但大多数输尿管阴道瘘需进行手术。手术可行输尿管膀胱吻合或输尿管端端吻合。吻合术一般均应安放双“J”型输尿管导管,并于术后14天左右通过膀胱镜取出。
　　全子宫切除术损伤膀胱或输尿管,尽管目前发生率不高,但一旦发生后果严重,必须重视预防。当损伤已发生后应请泌尿科医生会诊,共同研究解决。

参考文献
1 骆毅,于兰馥,骆曼林主编.女性泌尿科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987,168~179.
2 王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海:上海科技出版社,1991:974.
3 刘新民,刘连奎,李继俊,等.预防妇科手术中泌尿系损伤的体会.中华妇产科杂志,1988,23:116