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腹腔镜镜子进去之后，我们要对子宫有一个认识，知道子宫有多大，卵巢有多大，输卵管是什么样子。妇产科医生对这些器官是很熟悉的。但是在腹腔镜下，它们的形态与开腹的时候不一样。开腹的时候，从上往下看，先看到子宫的前壁和宫底。在腹腔镜下主要是看子宫的后壁。在腹腔镜下与平常的感觉不一样。除了宫体，我们看的比较清楚的还有阔韧带后叶等。重点要看膀胱区域及子宫直肠窝区域。有很多疾病发生在骶韧带的附近，或者在阔韧带的附近。还要注意子宫的血管。尤其是宫旁的静脉，漏斗韧带里面的静脉。盆腔淤血综合征就是盆腔静脉的迂曲和扩张。在腹腔镜下，腹腔内有一定的压力，静脉在腹腔里面都压的有些瘪，做淋巴结清扫的时候，把髂血管暴露出来，发现髂外静脉张力很小，血管都是塌陷的，而开腹的时候它张力是很大的。如果说腹腔在1 2 ～1 6 m m H g 压力下，静脉是能怒张的，就可以诊断盆腔静脉淤血综合征。一般情况下，这些血管是看不到的。我们可以看到动脉的搏动，但看不到静脉的扩张。所以进入盆腔以后要看一下整个盆腔的结构。
从诊断的手术指征，麻醉的方法和应用的情况来说一下腹腔镜下疾病的诊断。做腹腔镜探查和做开腹探查的时候，虽然手术的目的都是一样的，都是为了明确诊断，但是手术方法有明显的区别。开腹探查的时候要把腹壁打开，损伤比较大，如果开空了，病人和家属会有意见，选择开腹探查的指征的是很严格。而腹腔镜探查可以保证腹部结构的完整，损伤比较小。所以很多检查，不明原因的问题，都可以用腹腔镜探查的方法来解决。
2 腹腔镜发展历史
2.1 设备的发展
1807年发明导光装置，最早发明腹腔镜还是通过军队用的潜望镜的原理发明的，最早是从膀胱镜开始的，用蜡烛做光源，因为没有其他的更亮的东西来做光源。后来有了电灯，后来把电灯瓦数加得越来越大，看得越来越清楚，但是特别烫，一直到20世纪40 年代才有了纤维冷光源。有很强的光，但在身体局部不产生很高的热量。1880 年膀胱镜开始使用，1901 年发明了穹隆镜，这是妇科用的，就是从穹隆把镜子插到盆腔里面，明确盆腔里是否有病变。穹隆镜比起现在的腹腔镜来说差了很多，但现在我们又开始研究穹隆镜，这也是历史的一种回复。1901年Kelling 开始用动物试验，观察狗的体腔。1 9 1 0 年开始观察人的腹腔，来诊断腹水的来源。腹腔镜传入我国也是在70 年代末80 年代初，最早也是做诊断。1938年，Veress发明了气腹针，有了气腹针以后再做腹腔镜的探查就更容易了，对腹腔镜的探查起到了巨大的推动作用。1 9 3 8 年，A n -derson发明了电刀，没有电设备，腹腔镜是很难操作的。1943年Hopkins 发明了纤维冷光源，才发展成现在的内窥镜。
2.2 手术的发展
妇科腹腔镜手术的发展起源于1 9 3 7 年，H o p e使用腹腔镜做了输卵管妊娠的诊断。1941年Power和Barnes分别报道了用单极电凝来做绝育。1947年Palmer，法国腹腔镜之父，最早开始用腹腔镜进行了卵巢的手术，做了卵巢的活检。直到1 9 8 7 年，R e i c h 做了第一例腹腔镜下子宫切除术，腹腔镜手术才开始全面开展起来。在这之前，腹腔镜多数是用来诊断。
2.3 手术腹腔镜发展的过程
开始做输卵管绝育是在1936 ，宫外孕手术是在1973年，盆腔脓肿在1980年，阑尾切除在1983年，胆囊切除在1987年，子宫切除在1988年。而阑尾切除是我们妇产科大夫开创的腹腔镜在外科领域应用的先河。腹腔镜最早是在欧洲生根，开花结果还是在美国。子宫切除、子宫广泛切除都是从美国开始做的。腹腔镜最早的发明和一些简单的手术，最早是在欧洲开始的，尤其是法国和德国。现在看到的旋切器，还有很多器械，都是S e m m 教授发明的。
S e m m 教授在2 0 0 2 年去世了，S e m m 奖用于奖励每年在妇产科内镜手术方面取得卓越成就的科学家。Mouret教授是法国的科学家，现在腹腔镜下胆囊切除是一个很常见的手术，这是我们妇产科医生开创的。遗憾的是，腹腔镜在妇科医生教会了外科医生做之后，妇科的腹腔镜发展就慢了下来，而外科发展的要快一些。腹腔镜胆囊切除要比妇科腹腔镜开展的更广泛。另外消化道、肾脏的手术做的也很广泛。
3 腹腔镜在妇科疾病诊断中的作用
腹腔镜的应用在妇科领域一方面是用做诊断，另一方面也用于治疗。腹腔镜进入腹腔里之后，要习惯于对盆腹腔进行全面的探查。首先要看穿刺孔，然后要看上腹部。虽然肝脏和我们没有关系，但是人是一个整体。我们必须对病人的整体情况有一个了解。镜子进去要首先顺着升结肠旁沟，往上看，看到结肠肝区，看到胆囊，看到肝脏右叶，再看横隔，跨过镰状韧带，再看左叶，大网膜，最后才看腹腔。而不要一开始就看腹腔。那样上腹部的病就有可能遗漏。尤其是对一个病因不祥的病人，
详细的探查更有价值。详细地探查完之后，我们就要针对主要的问题进行详细的探查。
腹腔镜检查是为了明确与妇产科疾病相关的盆腹腔疾患。腹腔镜检查的适应证很多，各种各样的疼痛，包括盆腔和腹腔的；各种形态、各种原因、种部位的包块，盆腔的包块我们理所应当要看，上腹部的病变如果不能明确是外科的还是妇科的，也可以去看；各种原因引起的盆腹腔的积血、腹水；不育；生殖器官的畸形；盆腹腔的异物；还有时单纯为了监测，比如我们做T C R M 和T C R E 的时候，为了监测是否穿孔，可以在腹腔镜下进行监测。这是一些常见的适应证，还有一些没有列出的。只要是引起病变、引起身体的不适、又不能明确它的原因，都可以来做腹腔镜探查来诊断。
4 腹腔镜在妇科疾病诊断中的禁忌证
腹腔镜的适应证很广，它的禁忌证也要注意。有时候要做局麻下的腹腔镜，禁忌证要少一些。但毕竟要打气腹，还是有一些禁忌证，如严重的心脑肺疾患。一般情况下是可以的，比如心脏有问题，但心功能正常。还有一种是严重的盆腹腔的粘连。国外有些医生，给做过三、四次手术的病人还做腹腔镜手术。我们偶尔也遇到这种情况，病人做两次以上的手术，我们也要很小心，怕穿到肠子里面去。但有的病人做过三次四次开腹手术，几乎就要崩溃了，我们为了病人有时候也会做腹腔镜手术，但这种要特别谨慎。一般，有一次开腹手术史的，还可以做，但也要看是什么手术。如果是急性腹膜炎或者结核，子宫内膜异位症，那就不做了；如果是宫外孕、剖宫产，还可以做。所以有严重的盆腹腔粘连的不做腹腔镜手术。即使我们手术熟练以后，我们也要掌握它的禁忌证，有多次手术史的，尽量不要做腹腔镜手术。如果要做，一定要清楚它的并发症。总之粘连越重，手术就越困难，造成各种严重并发症的机会就越多。
5 腹腔镜诊断所使用的设备与器械
腹腔镜检查和手术所需要使用的设备也基本上差不多，摄像机、监视器、气腹机，光源必须要有，电刀也要备好，免得要止血的时候没有。镜子我们可以用常规的手术镜，也可以用专门的12 mm的带通道的检查镜。也可以用5 m m 甚至用3 m m的。镜子越小，就要求光源越好。光源不好的话，摄像系统不敏感，图像就不清楚。为了看清楚，在诊断的时候我们有时候还要换镜子。一般先用小镜子，如果看不清楚的话再换大镜子。
6 腹腔镜诊断的术前准备
术前我们要进行一些准备。对于腹腔镜检查，需要禁食水4 小时，腹部会阴部备皮，要查阴道白带清洁度、滴虫、真菌检查、血尿常规、血型、肝炎病毒、凝血、肝肾功能、心电图、胸部X 线检查。我们按照小手术来准备，像肝肾功能，不用查那么多项目。
7 腹腔镜诊断的麻醉选择
麻醉有几种方法。局麻就可以，也可以给静脉麻醉，或者局部浸润麻醉＋静脉麻醉，连续硬膜外麻醉和全身麻醉也可以。最多用的还是局麻＋静脉麻醉，效果不错，而且花费不大。
8 妇科疾病腹腔镜诊断
具体到疾病，腹腔镜检查经常用于慢性盆腔痛，不孕不育，生殖器官畸形，炎症，肿瘤，异物等。慢性盆腔痛原因可以是炎症、子宫内膜异位症，静脉淤血等。镜子进腹腔以后一定要仔细看每一点，因为腹腔镜有它的局限性。一方面要看到我们一眼就看到的病变，也要把看不到的地方暴露出来，把所有的病变都看到，才能保证好的治疗效果。利用腹腔镜可以明确很多盆腹腔的病变。
8.1 卵巢肿瘤诊断
病灶也可以做活检（如图1 ），对于恶性肿瘤可以帮助选择是否进行化疗，选择什么化疗方案。一般取活检的时候要避开血管区，避免引起出血。
8.2 慢性盆腔痛
对于慢性盆腔痛可以进行疼痛定位。这个方法对慢性盆腔痛的诊断很有价值。有的病变很轻，也会引起疼痛。在病人清醒的情况下，应边探、边问病人是否疼痛，这样就可以找到疼痛的部位。检查完之后我们要画一个图，哪些部位疼痛，程度怎样。这样就可以有效减轻患者疼痛。
8.3 不孕症的诊断
另外一个应用比较多的是不孕症的诊断。对于输卵管的通畅情况，可以进行造影，但有时候造影通，但通而不畅，可以在腹腔镜下进行通液（如图2 ），同时可以看附件有没有其他的问题，进行评价。所以腹腔镜下通液是一种很好的检查方法，而且做完之后就允许怀孕。我们还可以从宫腔进行逆行插管，可以对输卵管介入通液。如果是输卵管伞端的粘连或者积水，在腹腔镜下处理是很容易的。
8.4 盆腔包块鉴别诊断
盆腔的包块如果不知道它的来源（如图3 ），我们可以进行腹腔镜检查来明确，如果不是妇科的疾病，我们再找相应的科室进行处理。我们有个病例，盆腔包块长13 cm，B 超显示液性暗区，考虑卵巢囊肿，我们探查发现，两侧附件正
