妊娠期肝内胆汁凇积症(intrahepatie cholestasis of preg-~]aney，ICP)是一种重要的妊娠并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁凇积为特征，对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响，可引起早产、胎儿窘迫及胎死宫内、死产等，使围生儿患病率及病死率增加。
　　1 诊断
　　1．1 临床表现
　　ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失。
　　1．1．1 瘙痒瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠l2周者 通常最先发生在手掌和脚掌，然后逐步延及小腿、大腿、上肢、后背 前胸及腹部．也可只及颜面部、颈部及耳朵，但粘膜表面不受侵犯，井 伴有皮损出现” 。瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的瘙痒直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法人眠。瘙痒常持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数在I周左右消失。
　　1 1．2 黄疸瘙痒发生后的数日至数周内(平均为2周)部分患者(约20％)出现黄疽，黄疸程度一般为轻度．有时仅巩膜轻度黄染。黄疸持续至分娩后数日内消退，个别可持续至产后4周以上。
　　1．1．3 其它症状发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。另外，可见临床症状不明显的脂肪痢
　　1．2 实验室检查
　　1．2．1 谷丙转氨酶(A )和谷草转氨酶(AST) 血清中总胆红素水平和直接胆红素水平可出现轻度至中度增高。
　　大多数ICP患者的A 和AST均有轻度到中度的升高，约20％ 一60％ 患者较正常值高约2—10倍，多数学者认为A 较AST更为敏感。如较正常高l0倍以上，需考虑其它肝脏疾病可能：
　　1 2．2 胆红素在有黄疸者血清中总胆红素和直接胆红素水平出现轻到中度的增高，但很少超过171p~mol／L，如胆红素水平明显增高，甚至达100倍以上，需考虑其它肝脏疾病。
　　1．2．3 胆汁酸胆汁酸(bile acid)是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸(cholic acid，CA)及鹅脱氧胆酸(ehenodeoxycholic acid，CDCA)；在结肠中，细菌町将胆酸转变成脱氧胆酸(deoxychalic acid，DCA)，并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸(Ihhochalic acid)，脱氧胆酸和石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝分泌功能减退时，胆酸排泄不畅，而在血清中积累。
　　iCP患者的胆汁酸血清水平一般于妊娠30—32 J{4后逐步升高，可达正常孕妇的100倍左右，在症状出现前数周即有胆酸水平的升高。正常孕妇血清胆汁酸水平升高，主要以结台型胆汁酸为主，其中主要为甘氨胆酸水平升高而脱氧胆酸水平轻微下降 。而ICP患者体内血清中检测到酰胺胆酸，胆酸水平明显增高并进一步转换成更高级产物— — 牛磺胆酸。根据以下几个指标可以早期诊断ICP：血清胆汁酸1 lOmg／L；血清胆酸／脱氧胆酸>1 5和胆酸占总胆汁酸的比例>42％ ；血清甘氨胆酸／牛磺胆酸2．0~l,mol／L。
　　I．2 4 碱性磷酸酶(AKP) ICP患者AKP值常升高一但由于正常孕妇中AKP值升高者较多，其中部分为胎盘分泌的同功酶，因此该项测定在诊断ICP时并无明显价值。
　　1．3 鉴别诊断
　　主要需与妊娠合并病毒性肝炎及妊娠期急性脂肪肝进行鉴别。
　　2 处理
　　治疗的日的在于改善孕妇的症状，降低血清中胆汁酸水平．并改善围生儿预后。
　　2 1 一般治疗
　　卧床休息，应用少量镇静剂及低脂饮食减轻痒感，部分患者还可改善其异常的生化指标。此外，ICP患者困胆汁淤积弓『起脂溶性物质吸收减少=而脂溶性维生索K的吸收减少可导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X等合成发生障碍，易引起凝血功能失常。为预防产后出血的产生，在治疗中应及时补充维生素K。
　　2．2 药物治疗
　　2．2．1 目前认为疗效比较肯定的药物：(1)乌索脱氧胆酸乌索脱氧胆酸(trrsodeoxychalic
acid，UDCA)又名熊脱氧胆酸，是一种天然的水溶性胆汁酸 其通过替代对肝细胞膜毒性大的有疏水性的内源性胆汁酸来改变胆汁酸池的成分，并抑制肠道内对细胞毒性大的胆汁酸的重吸收，降低血胆酸水平；可改变ICP致肝细胞损伤的免疫机制，改善血清碱性磷酸酶及肝酶水平；能促进胎盘胆汁传输功能的恢复，降低胎儿血胆酸水平。目前认为UDCA疗敢肯定，每日口服UDCA lg，20日为一疗程，停药2周后可再次用药。能减轻瘙痒症状，改善肝功能。并可改善胎儿预后，避免死胎、死产发生 。UDCA与8一腺甙基一L一基氨酸联合治疗可提高疗效。
　　(2)8一腺甙基一L一蛋氨酸8一腺甙基一L一蛋氨酸(S—Adenosyl—L—Methionine，SAMe)可通过甲基化作用对雌激素的代谢物起灭活作用，井刺激膜磷脂合成，使肝浆膜磷脂成分的增加防止雌激素所弓『起的胆汁蟥积，还通过增加体内硫酸盐的生物利用度，增强肝脏对胆汁酸的解毒能力 每天800rag静脉注射，16日为一疗程，除减轻瘙痒、改善肝功能外，还可降低早产率 j。
　　(3)地塞米松地塞米松(dexamethasone)能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，减少雌激素生成以减轻胆汁淤积，地塞米松还能促进胎肺成熟，以避免早产儿发生的新生儿呼吸窘迫综合征。每日El服12rag地塞米松，共7天，可使瘙痒减轻或消失，血清雌二醇、总胆汁酸均明显降低 。
　　(4)苯巴比妥 苯巴比妥(phen na1)是一种酶诱导剂，它促使肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酸结合的能力，使胆汁酸水平下降。同时，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌的速度，并通过改变胆固醇一7d一水解酶的活性以影响胆汁酸的生成 日服苯巴比妥每天100rag可不同程度减轻瘙痒症状。
　　(5)消胆胺消胆胺(cholestyramin)是一种强碱的离子交换树脂，在肠腔内它与胆酸结合，形成一种不吸收的复合体，阻断胆酸的肝、肠循环，使胆酸排泄增加，用消胆胺每天I 8g治疗[CP患者，可使瘙痒症状减轻，但血清异常生化指标变化不大，停药后症状重现。另外，许多病人用药后出现脂肪痢。更严重的是消胆胺影响脂溶性维生索特别是维生素K的吸收而致凝血机制障碍 因此，在长时间应用消胆胺治疗时应及时朴充维生素K。
　　2．2．2 文献报道正在试用的药物：
　　(1)瓜耳豆胶瓜耳豆胶是一种凝胶形式的纤维．可促进肠道内胆汁酸的排泄。1998 年Gylling等对48例ICP患者进行随机双盲对照研究表明使用瓜耳豆胶可减轻瘙痒症状，阻止血清胆汁酸水平的升高．并促使胆固醇台成增加。但血清中胆汁淤积的标志物二氢胆甾固醇浓度无明显改善，提示其不能改善胆汁淤积的情况。
　　(2)Epomeidol Epomeidol是一种萜类化台物，它可以通过恢复肝细胞质膜的流动性，逆转雌激素诱导的大鼠的胆汁淤积。1992 年Gonzalez绐7例重度ICP病人使用该药物．其中6例瘙痒症状明显改善，但实验室检查异常无明显改变，末见明显毒副作用。
　　2．3 产科处理
　　ICP的主要危害是围生儿病死率增高。近年来对用NST监护有不同意见，有研究表明ICP患者NST异常发生率与对照组相同，ICP患者中有黄疸者、无黄疸者及正常孕妇的子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉的血流指数并无明显差异，因此，认为在产前每周一次甚至在妊娠35周后每日常规作NST监护意义不大。且ICP患者发生胎死宫内均在NST试验后6天内，胎儿宫内死亡是急性发生而不可预见的。在确定胎肺成熟之后及时终止妊娠对改善围生儿预后具有重要意义。多数主张，轻型患者在37周时促胎肺成熟引产，有黄疸者在孕周达到35周时即促胎肺成熟引产，可降低围生儿病死率 。如无其它产科指征，不考虑手术终止妊娠。
参考文献（略）