女性压力性尿失禁( Female st ress urinary incontinence ,FSU I) 是女性常见的疾病。根据ICS(国际尿控组织)的定义,压力性尿失禁是在患者运动、用力、打喷嚏或咳嗽时等增加腹压活动时的不自主的漏尿[1 ]。20 岁以上女性尿失禁平均患病率25 ％ , 压力性尿失禁占所有女性尿失禁患者的52 ％ ,混合性尿失禁占11 ％ ,急迫性尿失禁占37 ％[2 ]。怀孕及阴道分娩均为压力性尿失禁的危险因素, 未生育、剖腹产史、阴道分娩史的女性压力性尿失禁年龄标准化患病率依次递增[3 ]。压力性尿失禁严重影响妇女的生活质量, 对女性患者心理和生理健康造成了严重的威胁。1998 年美国约有135 000 名妇女因压力性尿失禁接受手术治疗,其中,美国南方手术率(14. 8/ 1 万妇女) , 美国北方手术率(9. 8/ 1 万妇女) [4 ]。
　　尿失禁的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括生活习惯干预(减肥、戒烟等) , 理疗(盆底功能锻炼、生物反馈、肌肉电刺激等) 、膀胱训练、抗尿失禁装置以及药物治疗等。非手术治疗安全简便但是疗效不确切, 只适用于轻症患者。目前, 手术仍然是治疗压力性尿失禁的主要手
段。以往泌尿外科医生和妇产科医生致力于寻找新的术式以解决旧术式中存在的问题, 新的术式不断出现, 目的是使手术治疗效果提高,损伤更小,手术更简单,大约共有150 种压力性尿失禁的手术方式, 但多数术式或远期治愈率不理想,或手术创伤较大并发症较多。直至现在手术的选择仍然没有统一的看法。因为尿失禁仅影响患者生活质量并不影响患者的寿命, 因此对手术的安全性要求很高, 理想的压力性尿失禁手术应该是对病人创伤小、并发症少、治愈率高、复发率低。近些年来应用于临床的无张力阴道吊带手术( Tension -f ree vaginal tape p rocedure , TV T procedure) 具有上述优点且手术易于掌握而逐渐得到认可。
　　1 理论基础
　　TV T 手术于1994～1995 年开始应用于临床, 最早文献报道见于1996 年[5 ]。TV T 手术理论基础是基于一系列的关于尿道闭合系统的实验研究的结果而得出的尿道闭合系统新理论: 整体理论[6 ,7 ]。根据此理论,女性的尿道关闭系统应在尿道的中段而不是传统观点认为的膀胱颈。当患者腹压增高时,压力同时传导到膀胱和尿道。解剖结构正常时,尿道周围的正常组织协助尿道对抗腹部传导的压力, 压力传导率(压力传导率= 升高的尿道压/ 升高的膀胱压) 大于1 ,尿道闭合压大于0 ,控尿良好,不会导致尿失禁。因为怀孕、分娩、肥胖等尿失禁的危险因素存在时, 导致尿道中段缺乏耻骨尿道韧带、尿道下阴道前壁的支持, 耻骨尾骨肌或尿道周围结缔组织的功能受损, 尿道中段不能对抗压力的传导, 压力传导率等于或小于1 ,导致漏尿的发生。TV T 手术应用合成材料网眼吊带悬吊尿道中段而加强上述的解剖结构, 从而对抗尿失禁。术后网眼吊带不被组织所吸收。TV T 手术之所以有
效, 是由于吊带定位于尿道中段区域直接对抗尿失禁, 也可能是这种合成材料的吊带引起尿道周围结缔组织发生反应而使局部组织得到加强。另外利用特制的穿刺针将吊带植入体内而造成盆内筋膜上的狭窄孔道, 在吊带的外鞘被拔除后形成大量的粘连, 使吊带固定于正确的位置而不易发生术后移位。术后的尿动力学研究表明TV T 手术改变了患者的压力传导率, 提高压力传导率15. 7 ％ , 而对最大尿道闭合压没有影响[8 ]。TV T 的手术有效与否并不依赖于应力尿道角度的临床改变, 术前与术后棉签试验结果没有显著性差异[8 ]。
　　也就是说TV T 术后尿道活动度并未减小[8 ,9 ]。TV T 手术强调“无张力”悬吊,所谓的无张力是指患者手术中取仰卧位时吊带应该环绕尿道预留一定的空间, 一般是能放置一把剪刀或止血钳的松紧度为宜。当患者立位时, 盆腔组织随重力下降, 吊带呈吊床状给予尿道中段恰当力量的支持。若吊带过紧时容易造成术后尿潴留, 远期造成膀胱出口梗阻(BOO) 、逼尿肌不稳定,尿频等症状。
　　2 手术器械和手术步骤
　　不同品牌的手术器械虽略有不同, 但均包括两根穿刺针和一条合成材料的网眼吊带及其他辅助器械。TV T 手术属微创手术, 只须局部麻醉即可。此手术也可以和其他手术同时进行,如同时进行阴道前壁修补术等。手术步骤: (1) 取截石位, 于阴道前壁距尿道口1cm 处取小切口, 分离尿道周围组织,预先放置尿管有利于分离尿道。(2) 下腹部耻骨上中线两旁分别取两个约1 厘米对称横切口。(3) 根据商品手术包的品牌不同, 穿刺针或是从下往上穿刺, 即从阴道切口进针从耻骨上切口穿出; 或是从上往下穿刺, 即从耻骨上切口进针从阴道切口穿出。无论穿刺的方向如何, 穿刺针均应该尽量紧贴耻骨后穿刺, 有利于防止其他器官的副损伤, 特别是血管的损伤。穿刺前应排空膀胱, 穿刺时用金属探子推开手术一侧膀胱颈和后尿道有利于防止膀胱穿孔。(4) 在两侧穿刺完成后, 行膀胱镜检查明确膀胱有无损伤。若发现膀胱穿孔应立即拔出穿刺针重新穿刺, 术后保留导尿管至少一周。(5) 当网眼吊带与穿刺针连接后,拉出穿刺针,穿刺针拔出同时牵引吊带两端分别从耻骨上切口穿出。调整吊带位置使吊带无张力地呈吊床状环绕尿道中段。吊带无需与组织缝合。(6) 缝合耻骨上皮肤和阴道切口。(7) 术后放置Foley’ s 尿管或耻骨上造瘘管直至患者自主排尿, 一般术后3 天即能自主排尿。也可以不应用导尿管,让患者试行自主排尿。
　　3 手术适应证和手术效果
　　TV T 手术适用于各种适于手术治疗的压力性尿失禁患者(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型压力性尿失禁) 。主要适用于重症患者,术前应行尿动力学检查明确诊断, 排除神经源性膀胱。有文献报道认为混合性尿失禁(即伴有压力性和急迫性尿失禁)患者施行TV T 手术效果亦较好[18 ]。手术多在局麻下进行,约90 ％左右的患者能在手术当天或术后第二天早晨出院[20 ]。
　　随访1～3 年TV T 手术总的主观和客观完全治愈率85 ％～90 ％ [10 ～12 ]。客观完全治愈是指膀胱内至少灌注300ml 盐水时咳嗽诱发实验没有漏尿。主观完全治愈指在一般生理强度的腹压增高时没有漏尿。改善率5 ％～10 ％ ,失败率5 ％～10 ％ [10 ～12 ]。5 年长期随访治愈率为84. 5 ％ , 改善率10. 6 ％ ,失败率4. 7 ％[13 ]。根据一个RCT (随机对照实验) 研究提示与传统的Burch 手术对比, 两年的治愈率和改善率无显著性差异, 但患者手术疼痛程度明显减低和持续时间明显缩短, 患者术后平均10 天恢复正常活动而Burch 手术需要21 天[16 ]。
　　伴有固有括约肌功能不全( ISD) 的压力性尿失禁患者,文献报道治愈率71 ％～85 ％[12 ,14 ]。
　　TV T 手术应用于先前尿失禁手术失败的患者, 同样能取得良好的效果。完全治愈率81 ％～82 ％ , 改善率6 ％～9 ％ ,失败率9 ％～13 ％[12 ,15 ,17 ] ,5 年随访,治愈率不随时间推移而下降[12 ]。对于复发性尿失禁TV T 手术治疗, 术中膀胱穿孔发生率较初次手术的患者有所增高, 约占19 ％ [15 ] , 可能与先前手术后瘢痕形成,膀胱粘连有关。
　　应用于混合性尿失禁患者, 长期随访(3～5 年) , 完全治愈率85 ％ ,明显改善率4 ％ ,失败率11 ％。主要以急迫性尿失禁表现为主的患者, 尿动力学检查提示明显逼尿肌不稳定、膀胱容量小于200ml 的混合性尿失禁不适于TV T 手术治疗[18 ]。
　　4 手术并发症
　　TV T 手术创伤小,手术并发症发生率较低。术后尿潴留发生率5 ％～10 ％左右[20 ]。短期尿潴留可行导尿处理。对于长期尿潴留( > 4 周) 可通过原阴道切口切断吊带解除其对尿道的压迫[20 ]。Klut ke 等报道[21 ] 600 例TV T 手术患者中17例(2. 8 ％) 术后尿潴留或伴有明显膀胱出口梗阻症状而需要进行经阴道手术治疗, 手术平均用时15 min , 均在门诊完成。所有患者均24 h 内排尿并完全排空膀胱,16 例患者继续保持控尿无尿湿。一个多中心的包括1 455 例手术患者的研究报告[19 ]提示并发症发生率: 膀胱穿孔38/ 1 000、术中失血量> 200 ml 19/ 1 000、大血管损伤0. 7/ 1 000、神经损伤0. 7/1 000、阴道血肿0. 7/ 1 000、尿道损伤0. 7/ 1 000、轻度排尿困难76/ 1 000、泌尿系感染41/ 1000、术后尿潴留23/ 1 000、耻骨后血肿19/ 1 000、伤口感染8/ 1 000、阴道切口愈合不良7/1 000 , 未见吊带排斥反应或危及生命的并发症病例报告, 需要腹腔镜处理的并发症为3. 4/ 1 000。从以上数据看来TV T手术应该是安全的。
　　综上所述, 无张力阴道吊带手术易于掌握, 患者痛苦小,住院时间短, 治疗效果良好, 是治疗女性压力性尿失禁有效、安全、微创的方法。长期疗效及并发症等仍需要长期观察。