子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称子宫脱垂( uterine p rolap se) 。子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。因阴道前壁与尿道、膀胱,后壁与直肠相邻,故子宫脱垂常可伴膀胱尿道和直肠膨出。
　　1　子宫脱垂的病因
　　1. 1　分娩损伤　是子宫脱垂发病的主要原因。骨盆底的解剖可以概括为3个水平:第一水平:韧带(主韧带、宫骶韧带) ;第二水平:盆隔、肛提肌;第三水平:会阴肌肉及软组织。正常情况下,上述结构或组织能支撑和固定盆腔内脏器使之处于正常位置。如遇分娩,尤其在难产、滞产、经阴道手术助产或第二产程延长者,发生会阴裂伤或伸展,致盆腔内筋膜和肛提肌撕裂,盆底组织薄弱、缺损,尿生殖裂孔变宽而敞开,在过高的腹压下将未复旧的大子宫推向阴道而发生子宫脱垂。如在产褥期摄食不佳;或盆腔内筋膜及肛提肌未恢复好即过早下地活动,尤其重体力劳动;或撕裂修补不当包括会阴切开者,均削弱盆底正常功能,而致子宫或阴道脱垂。
　　1. 2　卵巢功能减退　临床上见于绝经期后妇女发生生殖道脱垂者。有些产后轻度脱垂,但到围绝经期或绝经期后脱垂程度加重且症状明显,而且子宫完全脱垂者多见于子宫及其支持组织萎缩的老年妇女。提示支持组织的衰老和退行性薄弱过程在子宫脱垂中起重要作用。原因是此期卵巢功能减退,雌激素减少或缺乏,使筋膜等支持结构开始退行性变,变得薄弱,松弛甚至萎缩,加上年长,肌张力低下,结果盆底组织薄弱而使生殖道发生脱垂,甚至伴尿道脱垂及压力性尿失禁。有些年轻产妇,产后长期哺乳使卵巢功能暂时下降,也可使子宫支持结构的弹性、紧张力减弱而松弛,促使生殖器官脱垂的发生。
　　1. 3　先天发育异常所致子宫支持结构薄弱及缺乏紧张力　见于未产妇。是因先天性发育较差,组织薄弱并缺乏紧张力,不能耐受一般体力劳动及抵抗腹腔内压增加所致。
这些患者多表现为子宫脱垂及阴道穹窿脱垂,并有轻度膀胱膨出及直肠膨出。
　　1. 4　腹腔内压力增加　高腹压是促使或加重生殖道脱垂的重要因素。尤其腹压增加发生在有分娩损伤及骨盆支持组织张力下降者。妇女如果长期从事体力劳动,长期站立或负重,长期慢性咳嗽、便秘或排便费力,或长期蹲位劳动及使用腹带等,均会使妇女长期处于高腹压状态。值得提出的是,肥胖妇女的腹压均小于瘦弱妇女,然而子宫脱垂在肥胖妇女中较瘦弱妇女更为常见。
　　1. 5　营养因素　生殖道脱垂与营养缺乏有关。因为营养缺乏时体力衰弱、肌肉松弛及盆腔内筋膜萎缩。这些患者常伴有胃下垂、肾下垂及腹壁松弛、肠松弛等表现。
　　1. 6　其他　局部病变如大的子宫肌瘤和卵巢肿瘤、腹水等。
　　2　子宫脱垂的治疗
　　手术治疗是矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态,纠正子宫位置异常,进而达到恢复正常解剖及其功能的目的。目前手术治疗术式较多,可达数十种,但没有一种术式可以适合所有患者。应该根据患者的年龄和身体一般情况,脱垂的部位及程度,子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度,肛提肌裂隙的宽度及弹性,是否需要保留生育功能,是否需要保留性生活功能,有无并发压力性尿失禁及内科合并症等综合分析,做到术式选择个体化[ 1 ]。
　　2. 1　子宫脱垂的传统手术方法
　　2. 1. 1 　阴道前后壁修补术　阴道前后壁修补术适宜于Ⅰ～Ⅱ度子宫脱垂、年轻或年龄较大合并内科疾病不宜行过大手术者,对宫颈肥大过长者不宜采用。术中应特别注意充分游离膀胱,加强膀胱筋膜和肛提肌缝合。
　　2. 1. 2　曼氏手术(Manchester) 　包括阴道前后壁修补、宫颈部分切除加双侧主韧带缝合到宫颈前方,这样加强了支持功能,且能使宫颈推向后方,有助于维持子宫前倾位置。
　　该术式的特点是较简单,不进腹腔,对患者影响较小,尤其适合子宫脱垂合并宫颈延长、肥大、糜烂者。对老年宫颈细长者手术有一定困难, Ⅲ度子宫脱垂亦不宜选择。
　　2. 1. 3　阴式子宫切除术( transvaginal hysterectomy, TVHT)加阴道前后壁修补术　为近几十年来治疗子宫脱垂的主要术式。手术操作较复杂,主要用于Ⅱ度以上子宫脱垂或合并轻度子宫病变如小型子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等。有严重内科合并症的高危患者不宜施行。
　　2. 1. 4　阴道中隔成形术(Le Feort) 　即将阴道前后壁的中间部分缝合,形成较强有力的支柱以阻挡子宫脱垂,适于有内科合并症、无需性生活的老年重度子宫脱垂患者。Pelo2si[ 2 ]曾为1 例80 岁有缺血性心脏病的患者成功施行LeFort手术治疗了严重子宫阴道脱垂合并压力性尿失禁。
　　2. 2　传统手术存在的问题
　　2. 2. 1　传统术式用肌肉和筋膜充垫阴道中段,扭曲了盆底解剖,重要生理结构子宫的切除使其在失去了内分泌功能的同时也丧失了其对盆底的支持作用。
　　2. 2. 2　未能改善阴道上段的缺陷,容易复发。尤其子宫切除术后软弱松弛的韧带肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任,从而存在阴式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题[ 3 ]。Flynn等[ 4 ]的资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2％～45％ ,多发生在术后2～13年。
　　2. 2. 3　阴道缩短变窄影响性生活质量。
　　2. 3　现代重建手术　国外学者Bonney在1934年就强调:“子宫在生殖器官膨出中只是一个被动角色”,但这一观念并未被真正理解,几十年来,子宫切除术一直是治疗子宫脱垂的主要手术方式。现已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义,综合国内10余万例的手术治疗随访,从治愈率对比观察, 传统手术中前三种术式效果基本一致[ 5 ]。所以本着安全、简易、有效、特别是微创的手术原则,很多国外学者从20世纪50年代末期就开始探讨全新的手术方式,至今已比较成熟,近年来为我国学者郎景和、朱兰等所推崇的几种现代重建手术有以下三种。
　　2. 3. 1 　经腹或腹腔镜骶骨固定术( sacrakcolpopexy) 　Arthure于1957年首先报道了子宫骶骨固定术。该术式利用补片对脱垂的组织起支持和固定作用。对于保留子宫者将补片固定在双侧宫骶韧带和骶骨前棘间韧带,对于子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。但补片的侵蚀问题在某种程度上限制了手术的应用。Dwyer等[ 6 ]报道补片侵蚀发生率为9％ ,其发生除了与补片的材质有关外,还与术者的手术技能密切相关。但Weber等[ 7 ]对33例采用传统方法和26例加用补片的阴道前壁修补术患者追踪13个月的结果显示二者在治愈率和症状缓解率方面差异均无显著性意义。
　　2. 3. 2　经阴道或经腹骶棘韧带固定术( sacrosp inous ligament fixation, SSLF) 　又称Richter p rocedure, Sederl于1958年首次使用该法治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出,通过
阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶骨韧带,将阴道残端固定于此韧带,治愈率约80％。但值得注意的是骶棘韧带周围有直肠和丰富的血管神经,术中有血管神经损伤和直肠周围血肿的可能。
　　2. 3. 3　经阴道后路悬吊术(posterior intra2vaginal slingp las2ty) 　1986 年澳大利亚医生Petros开展经阴道悬吊带术( intra2vaginal sling, IVS)治疗女性压力性尿失禁,随着吊带材质的改进,现已用阴道无张力尿道中段悬吊术( tensionfree vaginal tape, TVT)替代IVS。TVT由Ulmsten的吊床理论发展而来。1997年Petros首次将Posterior IVS应用于子宫脱垂妇女的盆底重建。该术式针对盆底解剖阴道3个水平的支持结构- 子宫主韧带和宫骶韧带、直肠筋膜和会阴体,进行三个层面的修复,即施行脱垂三重修复术( the tri le operation for p rolap s using p rostheses, TOPP) :第一层面修复:在会阴与阴道穹窿间导入聚丙烯吊带(约8mm) ,人为地加强萎缩的子宫骶骨韧带,并将阴道顶固定在正常的解剖位置上;第二层面修复:修复直肠阴道筋膜。通过“桥式”缝合修补筋膜缺陷,即通过加强肛提肌的支持,修复中央部直肠阴道筋膜,从而减少直肠膨出;第三层面修复:修复会阴体。后路IVS使阴道穹窿重新达到肛提肌及宫骶韧带复合体平台,治疗阴道穹窿膨出有效率为91％ ,治疗盆腔疼痛有效率为78％[ 8 ] ,吊带侵蚀发生率约1％ ～3％ ,且手术只需30～60min,创伤小,风险低,患者术后24h内可出院。是目前应用较多较好的术式。但Levin[ 9 ]对313例施行该术式的患者随访13～21个月后认为尽管这种方法治愈率较高,但有时也会发生膀胱直肠损伤、神经血管损伤等较严重的并发症,所以要求施术者必须是受过良好训练的、熟悉盆底解剖、且具有一定内镜操作技能的医生,手术才比较安全。
　　综上所述,目前尚无国内外公认的子宫脱垂金标准术式,以上几种现代盆底重建手术方法亦尚待临床循证医学结论。所以术式的选择应因症施治,不能机械地强调用某一种手术方法来解决所有的子宫脱垂问题。