近年来，越来越多的学者发现直肠阴道隔、阴道后穹隆、膀胱和输尿管的子宫内膜异位症在发病机制、病理组织学、临床表现以及对激素治疗的反应等方面与腹膜型或卵巢型子宫内膜异位症均存在明显差异。由此，一类由腹膜后间隙残存的苗勒氏管组织化生而来的子宫内膜样组织所产生的病症引起了众多学者的兴趣，这就是腹膜后子宫内膜异位症(retroperitoneal adenomyotic disease，RAD)。
　　一、腹膜后子宫内膜异位症概念的提出
　　关于子宫内膜异位症(简称“内异症”) 的临床病理类型，文献报道并不多，观点也不统一。妇产科学界一般将盆腔内异症其分为腹膜型内异症、卵巢型内异症和深部浸润型内异症3种。1997年比利时学者Donnez等[1]提出，深部内异症结节病灶不是由于腹膜内异位病灶的深部浸润，而是源于腹膜后间隙残余苗勒管的化生，建议抛弃“深部浸润型内异症” 的概念，命名为腹膜后内异症。根据这种概念，腹膜型和卵巢型内异症属于腹膜内内异症，分别可以用种植学说和盆腔间皮化生学说解释；而深部浸润型内异症属于腹膜后内异症，起源于腹膜后区的残余苗勒管化生，可浸润至腹膜后侧方，或直肠前壁。腹膜后内异症所在部位，应包括阴道后壁、阴道穹隆、直肠阴道隔和膀胱阴道隔、官骶韧带和主韧带的侧方区域。
　　腹膜后内异症病灶主要侵犯直肠阴道隔或阴道后穹隆，呈结节或息肉样， 由平滑肌、子宫内膜腺体和部分子宫内膜间质局限性聚集而成。病理学特征为被覆少量间质的腺上皮侵入到大量聚集的平滑肌组织中。苗勒氏管残余组织在直肠阴道隔化生为子宫内膜腺体后周围平滑肌组织大量增殖，产生腺肌瘤样改变。
　　腹膜后内异症病灶组织对卵巢激素的反应与腹膜型和卵巢型内异症不同瞳]。腺体和间质可于滤泡期出现增生性改变，但在黄体期对孕激素刺激缺乏反应，无分泌期改变或变化不完全。病灶中平滑肌被活性腺上皮细胞侵犯但无间质组织，证实间质不是病灶侵犯的必要条件。而腹膜型内异症病灶中腺上皮则全面被覆子宫内膜样间质组织。直肠阴道隔异位结节中纹波蛋白和角质蛋白的共同表达也提示该病起源于中胚层苗勒氏管。另外，切除病灶结节后局部病灶不再发展或复发，说明直肠阴道隔系原发病灶。由于病灶组织细胞有丝分裂活动缓慢，故腹膜后内异症病程发展较慢，对药物治疗反应差，往往需要手术治疗。
　　腹膜后内异症病灶雌、孕激素受体的表达及其对激素的反应与在位子宫内膜组织存在明显差异。卵泡期异位结节中腺体、间质的雌激素受体(ER)水平显著降低，以致腺体缺乏分泌性变化。同时孕激素受体(PR)水平下降使病灶对孕激素不敏感，也能导致腺体从增生期向分泌期转化不足。提示这种腹膜后内异症对卵巢激素的非依赖性，对激素治疗效果差。
　　二、腹膜后内异症的诊断
　　迄自腹腔镜技术盛行的近20年， 内异症的诊断也依腹腔镜检查为诊断的金标准。但是由于腹膜后内异症深部病灶的隐蔽性，仅凭腹腔镜探查会低估本型病灶的存在和范围。因此，妇科医师应在术前完善相关检查， 明确腹膜后内异症结节的位置和大小，并了解患者是否合并其他类型的内异症(如卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌症等)。
　　对所有慢性盆腔痛和／或严重痛经，或深部性交痛的患者，术前应进行详细的病史采集和妇科检查。阴道后穹隆或阴道后壁的紫蓝色结节是腹膜后内异症的主要体征。同时，为明确病灶的大小和位置(官骶韧带的中间或侧方)，估计病灶侵犯输尿管的可能性，应对患者术前进行钡剂灌肠、经直肠超声检查、核磁共振和静脉肾盂造影等检查。这些检查由于妇科医师认识不够，或因条件限制或因价格昂贵， 国内还没有普遍开展。
　　侧面观的气钡双重造影能显示直肠乙状结肠连接部的情况，可发现直肠前壁的的占位病灶或内脏周围炎。直肠壶腹部充盈欠佳是异位病灶的首要间接征象。在病灶更广泛的病例中，直肠前壁的不规则显影提示盆腔周围炎已发展到前壁。使用水囊探头进行经直肠超声检查，典型的结节病灶为被不规则稍低回声的组织包绕的单纯低回声囊性病灶。病灶向侧边浸润时，应行膀胱多普勒超声来评估真性输尿管病变。超声检查也能发现膀胱内异症结节病灶。核磁共振影像学(MRI) 中，腹膜后异位结节病灶在T2WI表现为很小的，被点状低信号区包绕的高信号影。同时，MRI也能发现膀胱阴道隔和直肠阴道隔的异位病灶。当腹膜后异位病灶向侧方发展，和／或病灶大小超过3 cm，应术前对患者进行静脉肾盂造影(IVP)，该检查能发现输尿管的微小异常，提示侵犯至侧方的病灶已开始压迫输尿管。
　　三、腹膜后内异症的分类
　　通过临床检查、经直肠超声和MRI对腹膜后异位结节病灶定位后，将腹膜后内异症分类如下[引：I型：直肠阴道隔型 直肠阴道隔位于阴道粘膜后壁和直肠前壁之间， 向上至官颈后的两侧宫骶韧带连接处， 向下至会阴体。本型病灶大多位于直肠阴道隔上部，腹膜反褶处的道格拉斯陷凹下方。结节病灶一般较小，平均直径小于2 cm。单纯的直肠阴道隔型病变较少，一般与阴道后穹隆病灶同时存在，仅10 的腹膜后内异症患者发现单纯的直肠阴道隔结节。钡剂灌肠基本正常，可由经直肠超声确诊。
　　Ⅱ型：阴道后穹隆型 阴道后穹隆位于宫颈后，前与宫颈后唇相连，后与阴道粘膜相延续。异位结节病灶可从阴道后穹隆向直肠阴道隔发展。较大的阴道后穹隆结节病灶常侵犯到直肠阴道膈，与直肠阴道隔病灶相连。较小的结节病灶<2 cm 一般固定在宫颈后方，不侵犯直肠阴道隔。本型病灶临床上最为常见， 占腹膜后内异症的65 ，其中20 的患者合并直肠阴道隔型内异症。钡剂灌肠基本正常，可经直肠超声或MRI确诊。
　　Ⅲ型：沙漏型或哑铃型 当阴道后穹隆的病变向直肠前壁发展， 异位结节病灶部分位于直肠前壁，部分位于阴道后穹隆， 两病灶间有一小而明显的连续带，就形成了沙漏型或哑铃型异位病灶。病灶常常位于道格拉斯陷凹的腹膜反褶下方， 占腹膜后内异症的25 左右。MRI可以准确估计病灶大小，超声能评估浸润直肠的深度，钡剂灌肠均出现内脏周围炎的表现。
　　这种分类方法明确了病灶的位置和范围，指导了腹膜后内异症的治疗，在以后的临床工作中值得推广。
　　四、腹膜后内异症的治疗
　　临床医师必须认识到， 目前为止完全治愈此类内异症尚不可能，但是治疗原则已经明确，即减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。对腹膜后内异症而言， 由于病情进展缓慢，病灶对卵巢激素的非依赖性， 药物治疗反应差，手术治疗为首选治疗方法。手术方法包括为保守性手术，半根治性手术和根治性手术。对年龄较大、无生育要求、症状重或合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜病变或官颈病变的患者，可选择半根治性手术或根治性手术。在我国，腹膜后内异症以这类手术较多，保守性手术开展较少。实际上， 由于近年来腹腔镜设备的不断发展，腹腔镜手术已几乎取代了常规开腹手术，大多数患者可采取腹腔镜下保守性手术即病灶切除术_4]。当然， 由于腹膜后异位症常常累及重要器官如直肠、输尿管和膀胱，这类手术风险较大，需要熟练的手术技术。腹膜后内异症病灶常常波及子宫直肠陷凹，故手术范围包括分离并切除阴道后壁、直肠、宫颈后方和宫骶韧带处的异位结节。国外学者多采用水分离器和CO 激光分离，国内则以电凝为主。即使直肠前壁浸润时亦可采用这种方法。完全游离直肠后，行结节病灶切除术。切除范围包括所有可见的异位结节病灶和距病灶至少0．5 cm 的组织(包括被覆的阴道粘膜)。深部病变时， 由于异位病灶浸润阴道壁，有必要进行阴道的部分切除。完全穿透阴道的病灶，需要腹腔镜下行道格拉斯陷凹到阴道后壁间大块组织切除术。
　　切除异位结节病灶的同时，是否进行肠切除，目前仍有争议。肠切除术(包括肠壁切除和肠段切除)术后症状缓解率高，复发减少。但肠切除的手术难度高、风险大，术后肠瘘、肠狭窄以及感染败血症等发生率升高，严重时危及患者生命。因此，可结合患者的病情及医生的经验，行保守性病灶清除术，尽量切除内异症病灶，保留直肠的完整性。除非发现肠梗阻或直肠出血， 可不必进行肠切除术。
　　五、输尿管内异症的处理问题
　　输尿管内异症发病相对较少见，在内异症患者中发生率估计为0．08 ～1 或更低。它分为内在性输尿管内异症和外在性输尿管内异症两种： 内在性输尿管内异症比较少见， 由原发子宫内膜异位症累及输尿管壁所致， 以输尿管壁子宫内膜腺体和间质的存在为特点；外在性输尿管内异症即输尿管周围的内异症，是由盆腔病灶蔓延所致，临床上较常见。
　　输尿管内异症发病隐蔽，很少有患者诉月经周期中和经期时腰痛，但病程中病灶逐渐侵犯输尿管下段，最终导致隐匿性肾功能衰竭的发生。有研究表明，输尿管内异症的发生与腹膜后内异症结节的大小有关[5]。因此，对于>3 ClD-的腹膜后内异症结节患者，术前均应进行IVP检查， 以避免进行性肾盂积水和隐匿性肾功能衰竭的发生。
　　为防止输尿管周围组织形成致密粘连和损害肾功能，输尿管内异症患者应尽早行手术治疗：腹腔镜下输尿管松解术和切除引起输尿管狭窄的异位病灶嘲。腹腔镜下首先分离肠道粘连并行输尿管粘连松解术，用二氧化碳激光切割或汽化粘连组织后游离输尿管，去除陶氏腔或直肠阴道隔的异位结节病灶。也可用输尿管周围注水法，将病灶周围组织分离，便于松解输尿管，切除病灶。术前可经膀胱镜逆行插管以便于输尿管的辩认和分离。国外研究表明，切除或汽化引起输尿管狭窄的纤维组织环即可松解患侧输尿管，极少需要打开或切断输尿管。术后肾盂积水程度都有明显好转。病灶累及输尿管壁至输尿管完全梗阻时可行输尿管部分切除及端端吻合术。
　　输尿管粘连松解时是否切断子宫动脉视情况而定。将钛夹置于横跨输尿管最低段的子宫动脉上，切断子宫动脉，有助于将输尿管游离至最下段。手术成功的关键是必须完全分离输尿管周围粘连，汽化或切除输尿管壁及其周围的异位病灶及纤维疤痕组织使输尿管完全游离。
　　总之，

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