【摘要】　目的　探讨妇科腹腔镜手术中发生血管损伤的原因、处理及预防。　方法　回顾分析我院1994年7月～2004年6月6 416例全麻腹腔镜手术中发生血管损伤的临床资料,分析其相关因素。　结果　6 416例妇科腹腔镜手术中血管损伤13例,其中9例腹壁下血管损伤, 3例大网膜血管损伤, 2例髂血管损伤,发生率012％ (13 /6 416) 。9例由于腹壁套管针穿刺所致, 4例由于术中操作引起,包括1例腹壁下动脉损伤、1例大网膜血管损伤以及2例髂血管损伤。发生血管损伤的主要
原因是盆、腹腔中、重度粘连,视野暴露困难,局部解剖不清。1例腹壁下动脉损伤、1例大网膜血管损伤行腹腔镜下成功止血,其余9例均中转开腹手术。无一例死亡。　结论　腹腔镜手术中血管损伤可发生于操作中的任何阶段,与医生的手术经验明显相关,盆、腹腔粘连是血管损伤发生的危险因素。加强腹腔镜操作技能培训,提高穿刺技术是减少腹腔镜手术中血管损伤的关键。
　　【关键词】　腹腔镜; 　妇科; 　血管损伤
　　　随着腹腔镜手术在妇科领域内的广泛应用,各种并发症的发生不可避免。医生的手术经验、手术方式是影响并发症发生类型、严重程度的重要因素。血管损伤是腹腔镜手术严重的并发症,大血管损伤严重可危及生命。1994年7月～2004年6月我院妇科共进行腹腔镜手术6 416例,发生血管损伤13 例,本文通过回顾分析13例血管损伤的临床资料并查阅近年相关文献,旨在总结经验与教训,减少腹腔镜手术中血管损伤的发生。
　　1　临床资料与方法
　　1. 1　一般资料
　　6 416 例年龄15 ～73 岁,平均3716 岁。手术类型以附件手术为主,共4 523例,包括宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎性假囊以及不孕症;其次为腹腔镜辅助阴式子宫切除术1 215 例,子宫肌瘤剔除术643例; Burch手术、盆腔淋巴结清扫与分期手术共35 例。
　　6 416例妇科腹腔镜手术中发生13例血管损伤,发生率012％ (13 /6 416) 。13例年龄19～62岁, (3515 ±1318)岁。3例既往有下腹部手术史, 6 例有中、重度盆腔粘连。腹壁下血管损伤8 例,大网膜血管损伤3 例,髂血管损伤2例。出血量200～2 000 ml,平均52311 ml。1例接受输血。
　　1. 2　方法
　　全麻,术中监护心电、血氧、气道内压,放置尿管及举宫器。脐部进气腹针,气腹压力维持在15 mm Hg以下。脐部插入10 mm trocar, 左、右下腹分别放置5 ～10 mm辅助trocar。剪刀或单极电刀切割、分离,止血多采用双极或单极电凝、缝合,腔内、腔外打结。手术指征及手术方法见文献[ 1, 2 ]。
　　血管损伤指既定手术部位以外的血管损伤。血管损伤患者的年龄与同期全麻腹腔镜患者比较采用独立样本t检验,既往手术史、手术方式盆腔粘连的比较采用χ2 检验。
　　2　结果
　　2. 1　腹壁穿刺所致血管损伤
　　气腹针穿刺或trocar放置所致血管损伤9例,占血管损伤的6912％ (9 /13) 。其中腹壁血管损伤7例,大网膜血管损伤2例。7例腹壁血管损伤中拟行附件手术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术各2例, 1例Burch手术。7例为辅助trocar损伤腹壁下动脉,置镜后见穿刺孔有活跃性出血,出血量200～500 ml; 1 例双极电凝镜下止血成功, 6 例中转开腹手术止血。2 例大网膜血管损伤分别发生在气腹针穿刺与第1个trocar穿刺时,置镜后探查盆、腹腔立即发现大网膜血管活跃出血,出血量分别约600、200 ml; 1例因既往手术后大网膜紧密粘连于前腹壁,暴露困难中转开腹手术, 1例术中双极电凝止血顺利完成手术操作。
　　2. 2　手术操作所致血管损伤
　　手术操作所致血管损伤4例。2例发生在子宫内膜异位症手术中,分离右附件粘连时,分别损伤右侧髂外动脉与髂内动脉,破口分别为012 、013 cm。在气腹存在的情况下,紧急开腹手术,找到出血部位,压迫髂总血管,再清理局部血块并显微缝合血管止血, 2例分别出血约400 、600 ml,均未输血。1例大网膜血管损伤发生在附件手术时,患者既往有下腹手术史,分解盆腔粘连时发生血管损伤,因视野暴露困难立即中转开腹手术止血,出血量约400 ml。1例腹壁下动脉损伤发生在腹腔镜Burch手术中,由于缝针进入腹壁,取针时损伤腹壁下动脉,由于血管回缩未能在镜下寻找到出血血管,观察仍有活动性出血中转开腹手术止血,出血量2 000 ml,输血1 200 ml。
　　2. 3　预后情况
　　13例血管损伤中12 例术后恢复顺利, 1 例出血量500 ml术后发热,血象升高,腹部轻度压痛,考虑继发感染更换抗生素后好转。
　　2. 4　腹腔镜手术中血管损伤的相关因素
　　13例血管损伤与同期6 416例的年龄( t = - 01537,P = 01601) 、手术方式(χ2 = 41083, P = 01253)均无明显差异。
　　6 416 例中既往有下腹部手术史1 023 例, 占1519％ (1 023 /6 416 ) ; 中、重度盆腔粘连1 328 例,占2017％ (1 328 /6 416) 。既往下腹部手术史与血管损伤无关(χ2 = 01494, P = 01344) ,盆腔粘连与血管损伤有关(χ2 = 51142, P = 01035) ,其比值比(OR)为31294 ( 95％
CI: 11105～91819) 。
　　3　讨论
　　血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一,占腹腔镜手术并发症的30％ ～50％[ 3, 4 ]。血管损伤可发生于手术操作的任何阶段。本组资料妇科腹腔镜手术血管损伤发生率012％ (13 /6 416) ,国内外文献报道血管损伤发生率0108％ ～2％ [ 5, 6 ]。大部分血管损伤与气腹针及trocar穿刺有关[ 7 ]。美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现,气腹针引起的血管损伤占36％ , trocar和辅助tro2car造成的血管损伤占32％[ 8 ]。本组资料腹腔镜穿刺引起血管损伤占6912％ ( 9 /13) ,其中气腹针穿刺与trocar穿刺引起损伤分别占1514％ ( 2 /13)与5318％ (7 /13) ,手术操作所致血管损伤30. 8％ ( 4 /13) 。腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症,严重时威胁患者生命,常须紧急开腹手术,本组2 例髂血管损伤紧急开腹由血管外科医生修补。
　　3. 1　妇科腹腔镜手术中血管损伤的主要原因
　　血管损伤的直接原因主要是套管针穿刺不当或手术中操作所致。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。气腹针穿刺与trocar插入腹腔时,均有损伤腹膜后大血管的可能。辅助trocar穿过腹壁时较易损伤腹壁下动脉。本组穿刺造成血管损伤9例,为腹壁血管损伤与大网膜血管损伤。此类血管损伤文献报道亦不少见,更不乏损伤腹膜后大血管者[ 4, 6 ]。
　　分析原因主要是局部解剖不熟悉、不正确的进针技术、套管针穿刺过斜或过深、手术操作不够成熟。刘彦等[ 9 ]报道过瘦患者手术刀切开皮肤时损伤腹主动脉与髂总动脉,应警惕。
　　术中操作可损伤手术区域内、外的血管,主要发生于盆、腹腔粘连与局部解剖不清者。本组资料4例手术操作所致血管损伤中, 3例发生于盆腔粘连分解过程中,术野暴露欠佳,局部解剖结构不清,应用单极电凝造成;1例发生在寻找进入腹壁的缝针时,损伤了邻近的腹壁下动脉。
　　1994年7月～1999年10月我院769例腹腔镜发生血管损伤7 例(6 例腹壁血管损伤, 1 例大网膜血管损伤) ,发生率为019％[ 10 ]。本组资料血管损伤发生率为012％,其中近5年血管损伤发生率降至011％ (6 /5 647) 。大量文献提示腹腔镜手术并发症与医生的手术经验明显相关,存在着明显的双峰曲线关系[ 11, 12 ]。腹腔镜手术的初学者施行手术较易发生穿刺并发症如血管损伤,不正确的进针技术,套管针穿刺过斜、过深,穿刺技术差是其主要原因;随着手术经验的丰富,穿刺并发症减少,血管损伤亦明显减少;由于手术范围不断扩大,盆、腹腔粘连以及手术难度加大,影响视野的暴露,加之腹腔镜二维图像特点,再次增加血管损伤的可能。
　　3. 2　妇科腹腔镜手术中血管损伤的处理
　　腹腔镜手术中发现或高度怀疑血管损伤出血时,应尽快明确出血部位、血管损伤的程度[ 6 ] ,并根据术者镜下操作经验决定是否立即中转开腹手术。本组2 例发现后立即采用电凝止血,均顺利完成既定手术。Nezhat等[ 13 ]报道6 012例腹腔镜手术并发症,后期4 000例中血管损伤不再开腹处理,改用腹腔镜下电凝或缝合操作技术。
　　较小的血管损伤如腹壁血管损伤,若穿刺孔不断有少量的鲜血沿着trocar管壁流下时,可先拔除套管,寻找出血部位,局部电凝止血。对于腹壁血管撕裂,亦可采用腹壁全层缝合法止血。缝合应包括rocar穿刺处上下1～2 cm, 还可采用12号Folley导尿管自出血的穿刺孔插入腹腔,气囊内注入5～10 ml盐水,尿管的另一端夹闭,外拉Folley尿管使气囊压迫腹壁止血[ 5 ]。
　　腹腔内较小血管出血时可采用电凝、内夹夹闭或压迫止血。电凝时应注意将出血部位轻轻提起后再双极电凝止血。单极电凝是以热能使组织蛋白凝固为原理,作用深度仅1 mm,加压时可达3 mm,止血效果欠佳;双极电凝辐射范围较大,并可引起组织炭化,一旦脱落有可能造成更严重出血[ 14 ]。因此,对于重要解剖部位,例如输尿管与腹膜后大血管周围,应当分离出输尿管等重要解剖结构后,再双极电凝止血,避免盲目止血可能引起的严重后果。
　　大血管损伤,出血凶险威胁生命。气腹针引起的血管损伤可用抽吸试验( asp iration test)证实,一旦确认应将气腹针留在原处,不要移动,在气腹仍然存在时立即行下腹部切口开腹探查。留置气腹针的目的:既可作为指示,易找到出血部位,又可避免扩大血管损伤,减少损伤处的出血。气腹压力对减少出血量亦有一定好处。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉,并由血管外科医生修补。若腹腔内无明显出血,应注意腹膜后血肿的可能。trocar引起的血管损伤通常更为严重,一旦明确,应立即开腹进行血管修补。
　　3. 3　腹腔镜术中血管损伤的预防
　　腹腔镜血管损伤以预防为主。预防措施包括掌握正确的穿刺技术、充分的气腹形成、术前熟悉局部血管解剖、严格细致施术[ 14 ]。过分消瘦或肥胖,盆、腹腔中、重度粘连,局部解剖改变,过分的头低脚高位均增加损伤的机会,盲穿置镜时尤要注意[ 5 ] 。
　　正确的穿刺技术包括适度的切口宽度与深度,有利于控制穿刺时的力度,减少使用暴力。气腹针穿刺时将气腹针的阀门打开,这样空气可进入腹腔,腹腔内容物即可从气<