一、概述

   在胚胎发育过程中，女性的泌尿、生殖器官均来自胚胎尾侧端的泄殖腔，泄殖腔的后壁逐步形成膀胱和输尿管，泄殖腔前方形成左右生殖结节，逐渐形成外阴和内生殖器（子宫、输卵管、卵巢）。由于两者位置十分靠近，在胚儿形成之后，泌尿器官和生殖器官在解剖上是毗邻的器官，在膀胱底部，三角部与子宫和阴道，子宫颈与输尿管的下段只相隔1mm厚的筋膜组织，因此，在妇科手术过程、放射治疗过程，均可以造成泌尿器官的损伤。

     泌尿器官在机体的深部，得到躯干的脊柱及躯干肌群的保护，特别是下尿路的输尿管下段和膀胱、尿道有牢固的骨盘的保护，受伤的机会甚少。可以说女性的输尿管和膀胱的损伤除了因骨盘骨折造成之外，绝大多数是由于医源性的损伤。今天我们讲授的内容主要是妇科疾病治疗过程中的医源性泌尿系统损伤。

病因及病理

     妇科疾病治疗过程中造成泌尿系统损伤的原因有二个：手术的损伤和放射性损伤。手术损伤的原因一方面由于妇科疾病的本身，如子宫颈癌已侵犯输尿管的下段、阴道上端及膀胱底部，或者妇女生产过程中产程过长胎儿对膀胱的压迫，造成缺血、坏死，在手术和治疗过程难免造成损伤，另一方面是由于手术医师对局部解剖、对组织的辨认和解剖层面的辨认不熟悉而造成误伤。手术损伤的部位多发生在输尿管下段（壁间段）、膀胱顶部和底部，其损伤的程度可以是不完全性断裂伤，也可以是完全断裂伤，或者在止血过程中造成结扎，缝扎的伤害。这种伤害造成两种病理过程：其一是尿外渗和瘘管的形成，多发生在完全性和不完全性断裂性的情况，尿外渗的范围常发生在腹膜外的骨盘间隙和腹后腔。如果术中腹膜关闭不密闭则可进入腹腔，尿外渗不及时引流造成局部的炎症或弥漫性腹膜炎，最终形成尿瘘，如膀胱阴道瘘或皮肤瘘。其二是尿路梗阻，多发生在输尿管被结扎的病例，单侧输尿管被结扎，则造成同侧肾积水，肾功能受损；双侧同时被结扎，则发生急性无尿，肾功能受损；双侧同时被结扎，则发生急性无尿、肾功能衰竭。

放射性损伤在外照射或内照射治疗过程中均可发生，损伤的范围比较广泛，常累及整个膀胱、小骨盘腔及输尿管的中下段。早期以组织的炎症反应为主，晚期以局部组织的缺血、骨盘腔和后腹腔广泛疤痕化为主，造成膀胱粘膜萎缩、溃疡出血或输尿管中下段狭窄，进而形成肾积水，肾功能损害。

临床表现

妇科疾病治疗过程造成的泌尿系统损伤的临床表现归纳为四个方面：

1．泌尿器官损伤后尿液性状和尿量的变化：

血尿：这是泌尿系统损伤而造成，由于妇科手术多是膀胱和输尿管的损伤，与肾损伤的血尿不同，一般在损伤之后的第一、二次尿中带血性，出血量不多，常被忽视，因此绝不能以血尿之有无来判断是否有损伤。在晚期放射性膀胱炎的病人的血尿往往表现得比较凶猛，有时血尿比较严重，甚至出血不止，造成休克。

尿量减少或无尿：当膀胱或输尿管损伤之后由于尿液外渗或单侧输尿管被结扎，从膀胱引出的尿量必然比正常减少。如果双侧输尿管损伤或被结扎，术后膀胱空虚无尿，发生急性尿闭。

2．尿外渗引起的症状

尿液外渗在小骨盘腔或后腹腔，出现下腹部胀痛，伤口引流液增加，或从阴道流出尿液。当尿液流入腹腔时，出现腹胀、腹痛、全腹压痛、反跳痛等腹膜炎的症状。术后体温逐渐升高、烦燥不安、伤口长期不愈合。

3．膀胱刺激症状：在急性放射性损伤时膀胱粘膜水肿、充血，出现尿频、尿急、尿痛的刺激症状，常伴有肉眼血尿、小腹胀痛难忍。

4．输尿管急性和慢性梗阻造成的症状。

单侧输尿管被结扎则引起同侧肾区胀痛，双侧被结扎则两侧肾区胀痛、压痛，伴有无尿，血中尿素氮、肌酐增高上升。放射性损伤造成的疤痕逐步地压迫输尿管形成慢性梗阻，往往腰部胀痛感不明显。如果双侧输尿管同时受压，病人往往到出现慢性尿毒症症状：恶心、呕吐、食欲不振、头晕、耳鸣等才来就诊。

诊断与鉴别：

早期诊断是获得良好疗效的前提，因此，对估计可能发生泌尿系统损伤的病人必须加强术后观察，观察从导尿管、伤口引流管流出的尿液和引流液的性状和量应详细记录，密切观察。对从导尿管引出的尿量少、带有血性者，伤口引流管的引流量大的患者应做进一步检查。

腹部平片和静脉肾孟造影是了解尿路的形态和功能的最常用方法，这种检查可能与其他泌尿系统病病，如结石、先天性畸形鉴别。在输尿管断裂伤时可见造影剂外溢到腹腔，腹后腔或小骨盘腔，双侧断裂伤时除造影剂外溢之外，膀胱无造影剂显影。输尿管结扎伤时肾脏显影迟缓，出现肾积水表现，肾孟、肾孟和输尿管上段圹大。

膀胱镜检查和逆行尿路造影能确定膀胱和输尿管损伤的部位的直观检查，逆行插入输尿管的导管有助于术中寻找被损伤的输尿管，并可作为输尿管吻合口术后的支架引流管。在放射性膀胱炎时膀胱粘膜苍白，血管稀少。能直接观察膀胱出血的部位，这是必不可少的检查。

B超是一种元创性的检查能帮助了解尿外渗的范围，肾的形态和肾皮质的厚薄，肾孟积水的程度，由于其影像清晰度较差，对于放射性损伤造成的腹后腔疤痕化，导致的慢性输尿管梗阻的病例，肾、输尿管的CT检查是必要的，其影像结果对手术方法的选择具有指导性作用。

血液生化检查中血中BUN、Creat、K、Na、Cl等的结果有助于了解病人的全身情况和肾脏功能的代偿能力。

治 疗

（一）对于合并泌尿系损伤的病人应遵守下列原则：

1．早期损伤者，即在48小时内诊断出损伤者应及早恢复尿路的连续性、完整性和通畅性，术后要充分引流尿外渗。

2．损伤晚期的患者只作尿外渗的充分引流。在损伤48小时之后由于外渗的尿液造成周围组织感染、水肿，此时不宜做尿路的重建，因为感染、水肿的组织愈合能力差，即使伤口能愈合，以后也容易发生疤痕狭窄。在充分引流组织形痿道3个月至半年之后，此时局部组织炎症已消退，再重建尿路的连续性和完整性。

3．对慢性放射性疤痕梗阻的病人术前必须了解肾功能的状况和估计解除梗阻之后肾功能恢复的能力。对有严重尿毒症的患者应在术前施行血液透析，待BUN.Creat接近正常的状况下手术。对肾皮质的厚度在0.5cm以下的患者估计解除梗阻之后肾功能恢复的可能性甚小，应慎重考虑。此外，这类病人术前还应该充分考虑原发病灶的状况，来决定手术的取舍。

4．根据输尿管和膀胱损伤的部位和程度选择手术恢复的方法。

（二）手术的种类和方法

1．输尿管端端吻合术：适用于创面整齐，输尿管缺损在1cm以内的病例。输尿管多采用直接外翻缝合，用可吸收的缝线间断缝合，两断端应充分作筋膜外游离，确保吻合口无张力，吻合时将吻合口剪成斜面，让吻合口不在一个平面上，避免术后吻合口狭窄。吻合后腹腔内应留导管引流尿液。

2．输尿管膀胱吻合术：适用于输尿管缺损较长时，不能做端端吻合的病例，将输尿管直接吻合在膀胱底面的上方。吻合的方法有多种，我们最常用直接吻合法，即粘膜对粘膜，纤肌层对纤肌层的间断缝合，为了避免尿液从膀胱向上返流，可在膀胱壁做隧道埋藏2cm左右的输尿管。在输尿管缺损较长的病例，应游离膀胱前壁切取长条膀胱壁做成膀胱瓣与输尿管断端吻合，可弥补3～5cm长的缺损。在缺损更长或中下段输尿管疤痕狭窄的病例，应考虑用迴肠代替输尿管。

3．膀胱修补术：在剥离子宫颈前面时容易造成膀胱壁的损伤，应即时给予修补，膀胱壁应做不漏水的缝合法，即用可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和深肌层，然后外加纤维膜和浅肌层连续缝合，缝合之后膀胱内留置导尿管。

4．膀胱阴道瘘的修补术：其手术进路有经阴道、经膀胱内、经膀胱后壁和腹膜间隙和经腹腔的进路，根据医师的经验取舍。但是，共同的原则是充分切除瘘口的疤痕组织和将膀胱壁与阴道壁之间游离，然后分别缝合膀胱壁和阴道，并保证缝合口无张力。

（三）全身的支持疗法和抗感染治疗。