【摘要】　子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,总体治疗预后较好。部分患者仍有复发,复发率与高危因素有关。手术治疗是子宫内膜癌的最主要的治疗方法,放射治疗是子宫内膜癌的最重要辅助的治疗手段,但应限于高中危及高危患者。化疗对病灶的控制及延长患者生存期有一定意义,孕激素已广泛用于晚期及复发子宫内膜癌的姑息治疗。
【关键词】　子宫内膜癌;手术;放射治疗;化疗　　　
　　子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病有增长之势,由于子宫内膜癌确诊时约75％为Ⅰ期,其总体治疗预后较好。但仍有部分患者经初次治疗后将复发。复发率的高低与高危因素有关。治疗方式的选择也应充分考虑这些高危因素,只有充分了解各种治疗模式的实际意义,才能针对不同情况制定出合理的治疗方案。
1　子宫内膜癌预后及复发的危险因素
1. 1　危险因素　美国GOG(妇科肿瘤协作组) [ 1 ]对1180例Ⅰ期与Ⅱ期子宫内膜癌进行手术病理分期与复发相关性的研究发现,患者年龄、病变的范围、肿瘤的组织分级、侵犯肌层深度、脉管受累、宫颈管受累、细胞学阳性,附件转移及腹膜后淋巴结阳性都是影响预后腹腔及复发的因素。还有研究认为一些非子宫内膜样癌的组织类型如浆液性乳头状癌、透明细胞癌,也是预后不良的高危因素。这些组织类型,可能较早发生宫外转移。在这些高危因素中,尤以盆腔淋巴结转移、附件转移及深肌层浸润最为重要。在Morrow等[ 1 ]的报告中, 48例子宫内膜癌伴主动脉旁淋巴结转移的患者
中有47例至少有以下一项或多项的高危因素: ①大体盆腔淋巴结阳性; ②肉眼可见附件转移; ③外1 /3肌层浸润。因此说这三者是决定预后的重要因素。Corn等[ 2 ]报道子宫内膜癌患者远处转移往往是继发于局部转移病灶。预示远处转移的危险因素是: ①肿瘤低分化; ②侵深肌层( > 2 /3) ;及
③年龄大( > 60岁) 。预防及控制局部及远处转移对预后是有重要意义的。
1. 2　危险程度的划分　关于高危因素的定义及划分,尚无统一的规定。根据F IGO的手术病理分期, GOG将子宫内膜癌的危险度分为三类[ 1 ] : ①低危肿瘤:肿瘤限于子宫,侵犯肌层< 50％ ,高分化或中分化( ⅠA期, ⅠB期, G1 或G2 ) ; ②中危肿瘤:肿瘤限于子宫内侵犯肌层≥50％ ,或低分化,或宫颈受侵( ⅠC期G3、Ⅱ期) ; ③高危肿瘤:肿瘤转移至卵巢、阴道或淋巴结。低危的复发率约5％ ,中危约10％ ,而高危则达14％～42％。当前国内外应用最多的是将第2类及第3类统称为预后不良的高危者,该组的几项内容皆为高危因素。
2　手术治疗
2. 1　子宫内膜癌的术式选择　手术是治疗是子宫内膜癌的最主要治疗方法。关于手术范围与模式迄今尚无很统一的意见。手术范围不外乎3种选择: ①全子宫切除( Total hysterectomy) ; ②扩大的子宫全切除( Extended hysterectomy)即次广泛子宫切除; ③广泛性子宫全切除(Radical hysterectomy) 。
      全子宫切除术应用较广,主要适用于Ⅰ期癌。因子宫内膜癌生长较慢,早期的多局限于子宫腔内,全子宫切除后效果好。这也是目前国际上公认治疗早期子宫内膜癌的术式(包括双附件切除) 。但考虑到子宫内膜癌的复发,很多是在阴道残端,因此国内外许多人采用扩大的子宫全切除术。
即分离或不分离输尿管,向下推膀胱,打开子宫直肠腹膜,使阴道能被多切除1cm～2cm,这样可以减少以后阴道的复发。Ⅰ期子宫内膜癌,病灶限局于宫内,经过手术病理分期及子宫切除术后复发者很少, 5年总生存率达到98％[ 3 ] ,对极少数复发患者,加用放射治疗同样可取得较好效果,因此说早期低危或部分中危患者全子宫切除或扩大的子宫切除是适宜的手术。Ⅱ期子宫内膜癌,在国际上所采用的术式,通常为广泛性子宫切除(广切)及腹膜后淋巴结切除术,或筋膜外全子宫切除术加术后辅助放射治疗。关于手术范围曾有较多争议。有的认为对Ⅱ期癌施行单纯子宫全切除与广泛切除的疗效并无差异,但近年的倾向似乎广切优于子宫全切。Cornelison等[ 4 ]比较分析了1988～1994年的Ⅱ期子宫内膜癌的两种术式结果: 190例施全子宫切除者5年存活率为84. 36％ , 而108 例广切者为92. 96％ , 有统计差异。Homesley等的研究认为镜下微小浸润病灶(隐蔽型)的Ⅱ期者施行子宫全切与广泛切除效果并无不同,因两者的生存率皆较高。Elia等[ 5 ]认为Ⅱ期微小病灶(相当于ⅡA期)可行
子宫全切,而那些肉眼可见大病灶的( ⅡB 期)应施广泛切除。
2. 2早期子宫内膜癌施行腹膜后淋巴结切除的意义从手术分期的要求,腹膜后淋巴结切除或活检是必需的。这样才能提供准确的淋巴结转移情况,这对制定合理的术后治疗计划也是很必要的。但是腹膜后淋巴结切除的治疗价值如何?它是否能提高患者的生存率及减少复发,多年来一直争论不休。Kilgore等[ 6 ]报道盆腔淋巴结多点切除者的生存率显著高于未施淋巴结切除者。Chuang等[ 7 ]认为淋巴结切除后发生腹膜后复发者明显减少。Mohan等[ 8 ]对192例Ⅰ期患者行子宫全切+双附件切除、盆腔淋巴结切除及术后阴道近距离放射治疗后长期随访。15年总生存率达98％ ,较其他报
告的疗效高,他们充分肯定盆腔淋巴结切除的治疗作用并认为以上治疗为理想的模式。但也曾有许多研究结果并不能显示淋巴结切除能提高患者的生存率并改善预后,认为腹膜后淋巴结切除对子宫内膜癌的治疗意义不大。浙江省肿瘤医院[ 9 ]对196例经手术治疗的子宫内膜癌患者进行长期随访,发现虽然盆腔淋巴结转移是影响预后的重要因素, 5年生存率在淋巴结阳性者为38. 9％ ,而阴性者为74. 2％ ,差异显著。但施行盆腔淋巴结切除的与非盆腔淋巴结切除的5年生存率并无差异(73. 1％ vs 82. 9％ , P > 0. 05) 。在高危患者中盆腔淋巴结切除与否,结果也无差异。这进一步说明盆腔淋巴结切除术本身并不能改善患者预后。因此应重新评价包括腹膜后淋巴结切除或活检的手术分期对早期子宫内膜癌的价值。鉴于临床Ⅰ期低危患者腹膜后淋巴结转移率极低,淋巴结切除又不能提高生存率,似乎对早期患者的淋巴结切除是没有必要的。腹膜后淋巴结切除应限于一些有高危因素的患者,特别是深肌层浸润者。Munstedt等[ 10 ]主张将切下的子宫标本立即剖检,若侵及肌层超过50％则应
行腹膜后淋巴结切除。浅肌层浸润则不必行淋巴结切除。
213　腹膜后淋巴结切除的范围
根据GOG[ 1 ]对子宫内膜癌手术病理分期的发现,腹主动脉旁淋巴结的转移率为5％ ,那么是不是腹膜后淋巴结切除都应包括腹主动脉旁的淋巴结切除呢? 常规地施行腹主动脉旁淋巴结切除,无疑增加手术难度与创伤,并发症增加,特别是严重的大出血及器官的损伤。因此,除非它真正具有重要价值才应切除。目前国内外许多大的医疗中心并没有将此列为常规的治疗,因为98％的腹主动脉旁淋巴结转移是发生在有盆腔淋巴结阳性者,有腹腔内转移者或肿瘤侵犯超过肌层2 /3者[ 1, 11 ]。在具有以上高危因素者应当考虑施行腹主动脉旁淋巴结切除。
在子宫内膜癌的手术分期中对淋巴结切除不外乎淋巴结随机活检,多点淋巴结切除及淋巴结清扫三种术式。盆腔淋巴结清扫亦称治疗性盆腔淋巴结切除( Therapeutic pelvic Lymphadenectomy) 。由于治疗性盆腔淋巴结切除可将多数盆腔淋巴结切除,手术操作并不困难,故应选此术式以取代随机活检或多点活检。据本文作者的经验[ 12 ]施行撕剥式盆腔淋巴结清扫,盆腔解剖清晰、出血少,易于清扫,并发症少。此术式已被越来越多的医生采纳。
3　放射治疗
311　放射治疗对子宫内膜癌的意义
放射治疗是子宫内膜癌的最重要的辅助治疗手段,对于中危及高危者通常应于术后就开始放射治疗,但对于放疗的效果与价值如何,一直存有争议。Roberts等[ 13 ]报告美国GOGⅢ期临床试验结果, 188例子宫内膜癌患者术后接受放疗仅1例复发(015％ ) ,而在202例术后未接受放疗的有19例复发(9. 4％ ) 。Creutzberg等[ 14 ]报道Ⅰ期子宫内膜癌714例术后不接受辅助放疗, 5年局部复发率为14％ ,而接受辅助放疗者为4％ , 5年生存率两组相似。这些研究都说明术后辅助放疗对于防止复发有一定意义。在Horowitz[ 15 ]的研究中未能显示放疗能改善长期生存效果。综合几个大样本
前瞻性研究[ 16 ] ,对放疗作用大致可以得出以下三点结论: ①盆腔放疗可以明显降低阴道残端复发; ②手术后盆腔放疗较单纯手术明显增加严重并发症; ③术后放疗并不能明显改善患者的长期生存率。
Greven等报道经手术治疗的G2 或G3 子宫内膜癌患者,侵犯肌层> 50％ ,宫颈间质浸润及盆腔内的宫外转移,经过术后放治疗(盆腔外照及阴道后装)效果较好。治疗后2年盆腔复发率,局部复发率及远处转移率分别为2％ , 3％及17％。无复发生存率及总生存率为83％及90％。放射治疗对高危肿瘤患者疗效是肯定的。
312　放射治疗的指征
当前争议最多的是为数甚多的中危肿瘤放疗是否有利?是否有必要? 美国GOG为此进行Ⅲ期临床试验。Keys等[ 7 ]报道了Ⅲ期试验的结果: 392例中危子宫内膜癌患者ⅠB、ⅠC、Ⅱ期(隐蔽型)手术后随机分为2组:无附加治疗组(NAT) 202例,全盆放疗组(RT) 190例。中数随访时间9个月,全组共44例复发, 66例死亡,累积2年复发率: NAT组为12％ , RT组为3％ ,差异显著。4年生存率NAT组86％ ,RT组92％ ,无显著差异( P = 0. 557) 。尽管NAT与RT在复发率上有差异,但在整个中危组中复发率及死亡率都不高。为进一步验证放疗的实际价值, GOG将中危组又进一步分为高中危组(High intermediate risk, H IR)与低中危组(Lowintermediate risk,L IR)两组。H IR组的标准是:应具备三个高危因素的1项或几项。三个高危因素是G2 ～G3 ,脉管浸润(Lymph vascular invasion) ,及外1 /3肌层受侵。附合以下3条中的1条即属H IR: ①≥70岁需具备以上1个因素; ②
≥50岁需具备以上2个因素; ③任何年龄具备以上3个因素。按照H IR的标准,中危组中有1 /3的病人属H IR,而2 /3复发者属H IR,在H IR组中无放疗的2年复发率增至27％。L IR组的复发率及死亡率更低。术后辅助放疗主要应限于H IR组。这样就限制了一些术后不必要的放射治疗。Ⅰ期及Ⅱ期子宫内膜癌总的复发率及