结核病(Tuberculosis) 防治一直是备受国际关注的重大公共卫生问题。近年来,随着人口的大规模频繁流动、艾滋病的迅速蔓延、多重耐药结核菌株的扩散以及部分地区结核病防治的松懈,结核病的控制工作正面临着前所未有的严峻形势。在我国,每年有新发结核病例约140 万,造成巨大的社会经济损失。青春期与育龄期均是结核的好发年龄,而女性生殖系统又是肺外结核的好发部位之一。女性生殖器结核(femalegenital tuberculosis , FGT) 可破坏生殖系统的结构和功能,导致女性生殖器结核性不孕症(female genital tuberculosis2induced infertility ,FGTI) ,严重时可造成对生殖功能无法挽回的损害,应引起妇产科工作者的高度重视。

1 　FGT和FGTI 的流行病学概述

　　大多数研究认为,随着肺结核的发病率逐步上升,FGT的发病率也在同步递增。FGT 的发生呈现明显的年龄和地域特点: 在年轻和来自结核流行区的发展中国家的妇女中较为常见。一般估计,肺结核患者中约有10 ％合并FGT。追问FGT 患者的既往史,可发现约有20 ％的病例在儿童、青少年期有结核接触史或患病史[1 ] 。绝大多数FGT 继发于肺结核,而在肺结核发病后1 年内,结核杆菌就可通过血行播散于女性内生殖器官(多为输卵管) 上;邻近组织器官原发性结核(如泌尿系统结核、腹膜结核和肠系膜淋巴结结核) 的直接蔓延是FGT发生的另一重要途径;此外,偶有原发性FGT的零星报道,多认为是其配偶的活动性泌尿生殖道结核经性生活传播至女性生殖道。
　　目前有关FGTI 大规模的流行病学调查数据仍然匮乏。最近Chavhan 等[2 ]对4 年来共492 例不孕症患者进行子宫输卵管造影(HSG) 回顾性研究,发现其中有37 例(7. 5 ％) 罹患FGT。李玉艳等[3 ]回顾性分析腹腔镜检查的结果显示,在1878 例原发性不孕症患者中发现FGT 350 例(18. 64 ％) ;在继发不孕症患者1422 例中发现FGT 122 例(8. 58 ％) ,因此总体FGTI 的患病率为14. 30 ％。另外,董梅等对41 例不明原因性不孕症患者腹腔液中结核杆菌DNA 行PCR 检查,发现其中
19 例(46. 34 ％) 呈阳性。以上数据说明,我国不孕症患者中FGT并非罕见,尤其在原发性不孕症中占据较高比例,所以在不孕症诊治过程中应注意积极寻找结核感染证据。

2 　FGTI 的发病机制

　　FGT可侵害生殖过程的各个环节,造成FGTI。按照解剖位置和致病机制,其原因主要可分为以下几个方面。
     2. 1 　生殖道解剖学异常　FGT 对生殖道形态的破坏,突出表现在输卵管受累中。输卵管是结核最常侵犯的盆腔器官,几乎所有FGT 患者中均可发现输卵管结核。结核病灶可在局部定植相当长的时间,亦可快速蔓延至输卵管粘膜层。输卵管结核可发生两种类型的病变: ①渗出型病变:干酪样坏死处溃疡形成,从而在HSG上表现为典型的输卵管“虫蚀样”图像,若管腔内有粘连致干酪样物质积存,可形成积脓; ②增生型病变:输卵管腔内外形成肉眼可见的结核结节,输卵管周围形成的广泛而坚韧粘连是其特点,粘连带间可积存多少不等的液体,形成包裹性积液。与细菌性输卵管炎不同的是,输卵管结核在早期较少出现管腔梗阻和伞端闭锁,相比之下,输卵管壁的破坏更为严重。这些病变可导致输卵管平滑肌蠕动不良、上皮细胞纤毛摆动功能障碍和管腔狭窄(多发于峡部和壶腹部) ,而盆腔粘连可将伞端与卵巢隔绝,这些均可导致精卵结合障碍及受精卵运行异常。
      2. 2 　胚胎着床障碍　胚胎的成功着床有赖于胚胎发育与子宫内膜改变的协调及同步,子宫内膜结核对胚胎植入的不利影响目前已经相对比较清楚。子宫结核约占FGT的50 ％～80 ％ ,多由输卵管结核经宫角扩散而来。大部分结核病灶仅限于子宫内膜,并随月经而周期性剥脱,而输卵管内病灶的持续播散可导致子宫内膜反复感染,因此功能层内膜病理检查可见典型的结核结节,但干酪样坏死并不常见。持续的内膜结核可致宫腔内瘢痕形成、有效内膜面积缩小,导致经量减少、宫腔粘连变形及Asherman 综合征,严重者内膜被完全破坏,瘢痕广泛形成,宫腔最终被鳞状上皮覆盖,出现闭经。内膜的结核病变使内膜对卵巢分泌的甾体激素反应不良,干扰分泌期的形成和内膜蜕膜化,导致内膜容受性下降,从而导致受精卵着床失败。
　　分泌期内膜局部免疫细胞和分子发生的一系列复杂反应是胚胎顺利植入和生长发育的必要条件,主要表现为T 淋巴细胞亚群及其分泌的细胞因子向Th2 方向偏移,这种偏移有助于精子获能上游,并对早期胚胎有保护作用。而宿主对结核的免疫反应中最显著的是T 细胞介导的细胞免疫过程,此时T 淋巴细胞亚群及细胞因子向Th1 方向偏移,此类偏移同样能在内膜结核上观察到,可杀伤精子和胚胎,临床上表现为不孕或隐性流产。
      2. 3 　卵巢储备及排卵功能障碍　除卵巢周围粘连形成致排卵过程遭受机械性阻隔外,卵巢结核本身亦可导致不孕。尽管卵巢受白膜保护较少被结核累及,但在重症病例中亦可见卵巢表面及内部出现结核结节、干酪样坏死和脓肿。另外盆腔局部大量粘连和瘢痕的形成,可能会阻碍卵巢血供。毫无疑问,上述病变会破坏卵巢皮质,导致卵泡数量减少和质量受损,进而出现卵泡发育不良和排卵障碍。
     2. 4 　其他　患病后继发的贫血、食欲减退、体重减轻和生殖道局部不适症状可致患者产生性功能障碍(性欲抑制、性兴奋下降、性交痛和性快感缺失) ,继而性生活减少;疾病带来的精神和经济压力同样可影响夫妻性关系,这些都可导致不孕。

3 　FGTI 的临床表现与诊断

     3. 1 　临床表现　FGTI 患者最突出的表现是原发性不孕和异常子宫出血。约有35 ％的患者有轻、中度的慢性腹痛或盆腔痛,进展期可伴有腹水;但也有患者毫无症状。约有50 ％的女性患者在盆腔检查时无异常发现;其余患者可有附件轻度增粗或双侧附件扪及包块,由于瘢痕和粘连形成,可发现附件活动性欠佳。
      3. 2 　诊断　目前多种方法的联合应用可能有助于对FGTI 的早期诊断,除以上提到的临床表现外,还应注意以下问题。
　　3. 2. 1 　病史　详细询问有无肺结核史和接触史,对不明原因的反复潮热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、胸腹痛、尿路刺激症状、经量减少和闭经应想到结核可能;对常规抗感染治疗无效以及无性接触史妇女的急性盆腔炎应首先考虑排除结核可能。
     3. 2. 2 　妇科检查　并无特异性,但以下发现有助于诊断:下腹部触诊“揉面感”、附件增粗甚至扪及无触痛的包块、子宫较小且活动度差。
　　3. 2. 3 　X线检查　胸部X线摄片可能发现原发灶,但约三分之一的女性患者通过胸片检查未发现肺结核;也有学者主张行盆腹腔X 线检查,在部分患者中可发现孤立的钙化灶,为诊断提供线索。HSG是目前多数医院诊断不孕症的常规检查,人们对FGT 的HSG表现(输卵管腔的串珠样狭窄或梗阻、造影剂溢入宫壁间质或宫旁脉管等等) 已经积累了大量经验,具有一定的诊断价值,但也存在无法得到直接证据的缺陷,并有导致结核播散的风险,因此应严格掌握适应证并在造影术前后给予抗结核治疗。
　　3. 2. 4 　细菌学和病理组织检查　当怀疑子宫内膜结核时,可在分泌晚期通过诊刮术取得子宫内膜(注意刮取双侧宫角部内膜) ,将部分组织送结核杆菌培养并做动物接种,其余部分可进行病理组织学检查。经血和内膜组织的结核杆菌培养是诊断的“金标准”,但技术要求高、阳性率低、需时也较长,很难大规模推广。内膜组织中若发现典型的郎罕氏细胞、结核肉芽肿和干酪样坏死等病变也可确诊。其他组织器官,如外阴、阴道和宫颈的病灶也应做病理检查以明确诊断。对于包裹性积液或腹水,可在B 超引导下穿刺取得标本后送检。
　　3. 2. 5 　妇科内镜检查　宫腔镜检查已成为大多数医院诊断FGTI 的常规手段之一,可评价宫腔和内膜情况并进行定点活检,其诊断效能较盲目诊断性刮宫大为提高,一般认为采用低压膨宫技术不会导致结核播散;纤维宫腔镜的应用使手术安全性和微创性大为提高,更有利于对不能进行常规内膜诊断性刮宫的无性接触妇女的诊断。根据病史和体格检查高度怀疑FGT 但细菌学或病理学检查阴性者,可考虑行腹腔镜检查,这对经常规方法诊断困难的、非活动期结核患者尤为适用。既往认为应用Veress 穿刺针和Troca 套管针进行腹腔穿刺时容易伤及粘连的肠管,但随着手术经验的积累和器械的改进,这一担心已不复存在。腹腔镜检查可全面观察盆腹腔器官结构,必要时可有针对性地取组织活检并进行粘连分离、肿物切除和盆腔重建,有助于生殖功能的保护和恢复,在有条件的地区和医院应积极开展。
　　3. 2. 6 　分子生物学检查进展　由于FGTI 表现相当隐匿、患者前来就诊时往往不能主动提供相关诊断线索,加上近年来医务人员结防意识的薄弱和特异性诊断手段的匮乏,导致FGTI 的早期诊断相当困难,分子生物学检验技术的发展令早期诊断成为可能。最近Bhanu等[4 ]应用双盲法对25 例经腹腔镜检查确诊为FGTI 妇女的内膜吸片( EAs) 、内膜诊刮组织( EBs) 和子宫直肠陷凹( POD) 积液标本进行了结核杆菌的mpt64 基因PCR 检测,结果发现阳性率远远高于临床诊断、细胞涂片和细菌培养,其阳性率分别为47. 6 ％( EAs) 、53. 3 ％(EBs) 和16. 0 ％(POD) 。有学者预计,分子生物学手段的广泛应用将大大提高FGTI 的早期确诊率,但开发敏感性与特异性俱佳的方法仍旧是个棘手问题,还要注意在检测时对实验室质量进行严格控制。

4 　FGTI 的鉴别诊断

　　由于FGTI 的临床表现缺少特异性,应注意与下列可导致不孕的疾病鉴别,如非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和卵巢肿瘤。对FGT 保持高度警惕,进行有针对性的病史询问、规范的体格检查和选择恰当的辅助检查是避免误诊的主要手段。

5 　FGTI 的处理

　　对确诊系生殖器结核所致不孕患者应尽早开始针对病因的抗结核化学治疗、外科治疗;必要时