女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是临床常见疾病之一，多见于老年女性。是指腹压突然增加时，如大笑，咳嗽，喷嚏或活动时尿液不随意从尿道口漏出的现象。其中有约半数以上病人未能得到正确的诊断与治疗。这一方面是由于病人对疾病认识不足或羞于启齿，另一方面是临床上诊断手段的不完善或治疗效果的不确切。尿动力学能从流体力学角度观察尿失禁发生的原因，确定尿失禁的类型，并指导选择恰当的治疗方法，评价治疗效果，分析治疗失败的原因。

1 正常控尿机制与尿失禁发病机制

　　正常膀胱充盈期逼尿肌无不自主收缩，膀胱压力无明显升高（膀胱顺应性正常）。而尿道呈关闭状态，尿道压始终高于膀胱压，尿道内、外括约肌呈持续性收缩状态。尿道闭合和控尿既有主动因素，也有被动因素。主动控尿有赖于尿道内、外括约肌解剖结构与神经支配的完整性；被动因素是指盆腔底部肌肉和膀胱颈、后尿道周围筋膜及韧带对尿道的支持。正常情况下，膀胱颈和近端尿道位于盆腔内，在腹压升高膀胱受压的同时，膀胱颈和近端尿道亦接受同等压力，此时尿道外括约肌收缩增强，尿道关闭，起到控尿作用。在异常情况下，如产伤，老年性萎缩，发育异常等因素致膀胱和尿道支持组织不健全，膀胱和后尿道逐渐下移，使腹压不能传导至近端尿道及膀胱颈，尿道闭合不全，此时如腹压突然升高，膀胱压超过后尿道压力而发生压力性尿失禁。

2 尿失禁的流体力学特点

　　自然界水往低处流是因为有压差存在，从流体力学的角度观察尿失禁原因，可归纳为三大因素，即储尿期膀胱内压过高、储尿期尿道压力过低和膀胱压力过高合并尿道压力过低。膀胱内压过高所致尿失禁是指膀胱压力异常升高所引起的尿失禁，称之为膀胱源性尿失禁。常见原因有不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进、膀胱容量小等。尿道压力过低所致尿失禁是指尿道关闭功能不全所引起的尿失禁，称之为尿道源性尿失禁。常见原因有膀胱颈及尿道支持组织功能不全（如产伤、老年因素和先天性发育不全等）、不稳定尿道和尿道括约肌关闭不全（如损伤、神经支配异常、先天性发育不全）等。由以上两类异常同时存在所引起的尿失禁，称之为膀胱高压合并尿道低压所致尿失禁。常见原因有前列腺术后尿失禁既有尿道括约肌损伤，又有不稳定膀胱；不稳定膀胱合并不稳定尿道；某些神经原性尿失禁等。{NextPage}

3 常见女性尿失禁的类型及尿动力学特点

　　女性尿失禁中最常见的类型是急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、压力性尿失禁和混合性尿失禁(SUI/UUI)。急迫性尿失禁依据临床上病人主诉尿失禁伴随尿急，可初步作出诊断。急迫性尿失禁中约90％为运动性急迫性尿失禁(moter urge urinary incontinence,MUUI)，其病因几乎总是由于逼尿肌不稳定。如急迫性尿失禁不伴逼尿肌收缩，则称为感觉性急迫性尿失禁(sensory urge urinary incontinence, SUUI)，这只在尿道松弛时出现。压力性尿失禁主要尿动力学改变为最大尿道压及最大尿道闭合压降低，功能性尿道长度缩短，尿道闭合压等于或小于0，压力传导率小于或等于1，而膀胱压力和容积正常。混合性尿失禁单凭临床表现很难作出正确的诊断，尿动力学检查可发现急迫性尿失禁和压力性尿失禁的双重证据。

4 尿失禁的尿动力学检查

4．1尿流率(Uroflometry,UFS) 是唯一的无创性尿动力学检查。尿流率定义为单位时间内经尿道排出的液体量，其单位为毫升/秒（ml/s）。国际排尿控制协会（International
Continence Society,ICS）推荐下述项目来评价尿流率检查（见图1）：①最大尿流率（maximum flow rate,Qmax）,是测量到的尿流率最大值。②排尿量,是指经尿道排出的总液体量。③尿流时间，又称排尿时间(voiding time, VT)，是整个排尿过程所用的时间。④平均尿流率(averagy flow rate ,Qave),是排尿量除以尿流时间的商。⑤最大尿流达到时间,又称达峰时间(time to maximum flow,TQmax ),是从排尿开始到最大尿流率时所需要的时间。最大尿流率是最主要的参数之一，随年龄、性别、排尿量和昼夜生物节律不同而变化。Qmax随尿量增加而增加，当尿量达到150~200ml时，Qmax增加不明显，尿量在200~400ml之间时，Qmax相对恒定，因此检查时尿量应大于150ml，尿流率参数才有意义。女性正常最大尿流率应大于20ml/s。值得注意的事，当有大量残余尿存在时，尿流率测定的结果不可靠，而且尿流率测定一般不能区别膀胱颈更足于逼尿肌功能不全。{NextPage}

4．2尿道压力描计（Urethral pressure profile,UPP） 对确定尿道源性尿失禁有参考价值（见图2）。包括静态尿道压力描计(Resting urethral pressure profile, RUPP)和压力性尿道压力描计（Stress urethral pressure profile, SUPP）。静态尿道压力描计是指一种在膀胱及其周围处于静止状态条件下描计沿尿道长度各点的压力及其分布图的方法。常用RUPP的方法主要有导管测孔灌注法、精密换能导管法以及球囊导管法，其中以导管测孔灌注法最为常用。压力性压力描计是指在压力描计过程中嘱患者不断咳嗽，进而分析膀胱压及尿道压的改变，判断尿道闭合功能的方法。ICS对UPP测定的各参数作出了定义：
① 最大尿道压(maximum urithral pressure,MUP)是指尿道压力描计过程中出现的最大
压力值。其正常范围随性别、年龄不同而不同。
②最大尿道闭合压(maximum urithral closure pressure,MUCP)是指最大尿道压与膀胱
压之间的差值。
③功能性尿道长度(fuctional urithral length,FUL)是指在尿道压力描计过程中尿道
压力高过膀胱压的一段尿道长度。女性压力性尿失禁的患者，功能性尿道长度常常低于3厘米（见图3-a,b）。
④总尿道长度是指在尿道压力描计过程中测得的全部尿道长度。
⑤尿道闭合压（Urethal close pressure,UCP）是指咳嗽时的尿道压与膀胱压的差值。
正常女性UCP应该大于0，而真性尿失禁患者UCP则可以等于或小于0。
⑥ 压力传导率（Pressure transmission ratio,PTR）是指咳嗽时尿道压增高值与膀胱
压增高值的比值。正常女性PTR应该大于1，真性尿失禁患者中PTR则可以小于或等于1。
⑦ 排尿控制线(continence line,CL)是有尿液从尿道外口流出是的压力数值。
RUPP能够为女性压力性尿失禁诊断提供有意义和有价值的信息，但是不能作为诊断压
力性尿失禁的标准；RUPP还能够为女性压力性尿失禁的疗效评估提供信息，以及真性尿失禁治疗效果的评估；RUPP也可以有助于一些压力性尿失禁手术方法的选择。总之，由于UPP在方法和技术上的局限性，相对导致了其临床应用的局限性，在女性尿失禁的评估中的有限价值。

4．3 完全性膀胱测压 包括膀胱充盈期和排尿期压力测定。是确定膀胱源性尿失禁最主要的依据。国际排尿控制协会规范了膀胱测压的方法，各系统以大气压为准置零点，外换能器要放置在耻骨联合上缘的高度。病人保持清醒、不用镇静剂、避免使用任何可能影响下尿路功能的药物。导管经尿道插入膀胱，少数可经耻骨上膀胱造瘘放入。灌注介质为气体或液体。液体灌注优点在于可检测尿失禁并可进行排尿测定。使用造影剂还可进行影像尿动力学检查。液体介质温度应保持或接近体温。膀胱测压体位有仰卧、坐位或站立位。灌注最好于站立位进行，对怀疑膀胱功能异常，但以低或中速灌注仍不能发现不稳定膀胱的病人，可用刺激诱发逼尿肌异常活动。通过检查可了解膀胱容量、膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、逼尿肌反射及收缩力等。有三种膀胱容量可以测定：①功能性膀胱容量最好由排尿日记测量，取记录期内最大排尿量。②最大膀胱容量是膀胱感觉正常者自觉尿意不能控制时的膀胱容量，通常比功能性膀胱容量稍大。③麻醉下最大膀胱容量是指在全麻、腰麻或硬膜外麻醉下膀胱灌注的最大容量。在膀胱灌注过程中，通过询问病人何时出现涨满感来评价膀胱感觉。记录病人初始尿意、正常排尿欲望、强烈排尿欲望、急迫和疼痛。膀胱顺应性定义为膀胱容量改变时压力的改变。顺应性可通过容量（V）除以膀胱容量变化时逼尿肌压力来计算，单位是ml/cmH2O。膀胱顺应性反映了膀胱对充盈容量增加的应变能力。正常膀胱顺应性很高，低顺应性意味着膀胱扩张能力较差，即在较少灌注容量时压力很快升高。逼尿肌稳定性反映了中枢神经系统控制膀胱功能的完整性。不稳定膀胱表现为灌注时自发或刺激后产生收缩，病人不能抑制排尿。逼尿肌高反射是指神经病变引起的膀胱不自主收缩，而逼尿肌不稳定是不伴发神经系统病变的患者产生的膀胱不自主收缩。排尿期压力－流率分析目的是评价单纯尿流率和残余尿测定不能确定的排尿异常，如尿道梗阻、逼尿肌收缩功能不全、逼尿肌收缩功能衰竭以及逼尿肌括约肌协同失调。目前所有的压力－流率数据分析都是以Griffiths排尿压与尿流率之间存在着相互关系的理论为基础的。膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进可除外急迫性尿失禁；排尿期可了解逼尿肌功能及除外下尿路梗阻。{NextPage}

4．4 腹压性漏尿点压力测定（Abdominal leak point pressures,ALPP） 是一种定量反
映尿道闭合功能的方法。能够稳定可重复的诊断压力性尿失禁以及判断尿失禁的程度。是确定尿道源性尿失禁的重要依据。ALPP是指患者在进行各种增加腹压动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔压力（等于腹压与逼尿肌压力之和）。ALPP测定可分为二种：Valsalva漏尿点压力测定(Valsalva leak point pressures,VLPP)和咳嗽诱导漏尿点压力测定（Cough-induced leak point pressures,CILPP）。VLPP是一个连续参数，不存在正常值范围，但存在与尿道括约肌缺陷程度相对应的参考值范围。在不考虑膀胱功能与尿道位置的前提下，VLPP可用于判断尿道功能。一般认为，VLPP>90cmH2O提示尿道功能正常；VLPP<20cmH2O提示尿道功能不全；VLPP在20－90cmH2O提示尿道功能处于正常与异常之间。

4．5影像尿动力学检查 是指使用放射性或超声影像手段与尿动力学项目进行联合同步测定的方法。能够清楚、直观地显示储尿和排尿期膀胱颈和尿道外括约肌关闭与开放状态，以及后尿道和膀胱底部的解剖位置，亦能及时显示漏尿点的发生。因此，它是评估尿道功能的有效方法。在尿失禁的诊断与分类中具有重大价值。1984年开始武汉大学人民院妇产科就曾应用金属珠链造影和膀胱尿道测压的方法来诊断女性压力性尿失禁，研究结果表明，膀胱尿道后角为1800和尿道倾角〉450，加上尿道关闭压降低和功能尿道的长度缩短，是诊断压力性尿失禁的依据。此后我院妇产科又用上述两种方法，对女性压力性尿失禁手术前后膀胱尿道功能作动态研究，证明其是判断预后及评价手术的重要手段。

5 尿动力学检查在压力性尿失禁诊断和治疗中的指导意义

　　尿失禁临床上多见，而压力性尿失禁患者几乎全都是女性。有时为单发症状，有时伴尿
急等。依据不同的症状组合，只能作出初步判断。尿动力学检查能确诊尿失禁并明确其病因，同时评价逼尿肌的活动性及收缩能力，指导治疗及预测手术后效果。女性压力性尿失禁常常并有许多复杂的因素存在，在处理上有一定的难度。尿动力学检查能发现其病因。压力性尿失禁合并不稳定膀胱，可先用药物控制不稳定膀胱3月后再行手术治疗。压力性尿失禁合并低容量膀胱，可先行膀胱扩大术，增加膀胱容量后，再行尿失禁手术治疗。压力性尿失禁合并盆腔脏器脱垂与盆底松弛，在行尿失禁手术同时，还需纠正脱垂的盆腔脏器。对于伴有内在括约肌功能障碍（ISD）的尿失禁患者，较好的治疗方法有吊带术、尿道周围注射及人工尿道括约肌术。