子宫内膜异位症(简称内异症,EM) 是育龄妇女常见病。多发生在盆腔脏器。也可发生在会阴和腹部的手术切口,但并不常见。发生在会阴和腹部切口的有其共同的临床特点, 即与分娩有关,但两者之间有无其他共性和个性,少见总结报道。现将我院18 年间的10 例会阴内异症和38 例腹壁内异症的资料进行总结分析,报道如下。
    一、对象与方法
    1983 年1 月至2002 年10 月间,在我院因切口部位内异症行手术治疗的病例共48 例,其中会阴切口内异症10 例, 腹壁切口内异症38 例。会阴内异症患者年龄在23～38 岁, 孕次为1～4 次,产次为1～2 次;腹壁内异症年龄为22～43 岁,孕次为1～5 次,产次为1～2 次。两组在年龄、孕次和产次的比较未见明显差异(表1) 。
    4 例会阴内异症发生在会阴侧切伤口处,6 例发生在会阴撕裂伤口处。38 例腹壁内异症中,4 例(10.5 ％) 为中期妊娠而行小型剖宫产后发生,34 例(89.5 ％) 源于剖宫产术后,9 例为腹壁纵形切口剖宫产后发生,余25 例为横形腹壁切口剖宫产后发生。10 例会阴内异症患者1 例伴有盆腔内子宫肌腺症,占10 ％;38 例腹壁内异症患者,4 例伴有盆腔内子宫内膜异位症(2 例伴有卵巢巧克力囊肿,2 例伴有子宫肌腺症) ,占10.5 ％。38 例腹壁内异症中,有2 例在剖宫产时诊断为子宫纵隔,占5.3 ％。所有患者行病灶切除,术后病理均证实在增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质。登记所有临床资料, 术后随诊。所有数据采用SPSS 软件for Window10.0 的统计软件的t 检验及精确统计法分析。
    二、结果
    1. 发病潜伏期:分娩后至出现切口部位内异症所需时间称之为发病潜伏期。会阴内异症和腹壁内异症组的发病潜伏期平均为45 个月和37 个月,但两组间无统计差异    


    三、讨论
    1. 切口部位内异症的发生和临床特点:内异症的发生机理尚不明了,故有经血倒流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口或撕裂伤口,在该处种植形成内异症,这一临床现象说明切口部位内异症发生与宫腔内膜移植有关。分娩极易软产道损伤,分娩造成的子宫蜕膜切口部位污染也是常见的,但继发于软产道伤口的内异症却罕见。会阴伤口不易形成内异症的原因可能有二: (1) 阴道为有菌环境,局部伤口难免有坏死和感染,在感染的伤口内移植组织不易存活; (2) 产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平,移植的子宫内膜不易生长。Rani 等[1 ]报道的27 例腹壁切口内异症均发生在中期妊娠剖宫取胎后,认为中期妊娠的蜕膜更容易在腹壁上种植。我院收治的腹壁切口内异症10.5 ％为中期妊娠剖宫取胎后发生,89.5 ％源于剖宫产术后,这种现象的原因是剖宫产比例的上升缘故。本组资料发现,腹壁切口内异症患者中5.3 ％患有子宫纵隔,说明子宫发育异常患者易发生剖宫产后腹壁切口内异症。患者分娩时年龄与切口内异症的发病潜伏期,本资料发现会阴切口的发病潜伏期与患者年龄与发病潜伏期有明显关系。30 岁以前分娩的患者发病潜伏期均在1 年内,而30 岁以上分娩患者的发病潜伏期均在1 年以上( P < 0.05) 。而在腹壁切口内异症组的平均发病潜伏期, 30 岁以前分娩的患者虽短于30 岁后分娩组的患者,但两者无统计学差异。分娩年龄与切口部位发生内异症之间的关系有待于进一步研究。
    2. 切口部位内异症的诊断:本院资料显示,除1 例腹壁切口内异症为开腹手术时发现,其余37 例腹壁切口内异症和10 例会阴切口内异症均在术前诊断,术中证实。切口部位内异症典型临床表现为: (1) 分娩所致的会阴撕裂、侧切或腹部剖宫产史; (2) 切口部位结节或肿物; (3) 肿物有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。切口部位内异症的诊断上是否需要辅助检查尚有争议[2-5 ] 。本组6 例腹壁切口内异症患者术前血CA125 均正常,与切口部位内异灶以局部纤维化为主要成分有关。超声检查表现为皮下混有无回声的混合团块, 周边轮廓不规则[2 ] ,但可以明确肿物与其他组织结构的关系[3 ] 。CT有报道用于切口部位内异症的诊断[4 ] ,但因价格昂贵及有射线伤害,并不被多数学者接受。局部细针穿刺行细胞学检查可以提供精确的诊断依据[5 ] 。从本组资料结果提示,有以上3 条临床表现,基本可以明确诊断切口部位内异症,无须其他辅助检查手段。临床表现不典型,可以通过超声检查或局部细针穿刺细胞学检查辅助诊断。
　　(表1) 。进一步分析患者分娩时年龄与切口内异症的发病潜伏期,以30 岁为界,发现会阴切口的发病潜伏期与患者年龄与发病潜伏期有明显关系,4 例30 岁以前患者发病潜伏期分别为3、4、6 和12 个月,均在1 年;6 例30 岁以上患者的发病潜伏期分别为48、48、37、96、96 和96 个月,均在1 年以上,两者比较,差异有显著意义( P < 0.05) 。而在腹壁切口内异症组,30 岁以前组的平均发病潜伏期为32.9 个月±43.2 个月,30 岁后组的平均发病潜伏期47.4 个月±39.2 个月,但差异无统计学意义( P > 0.05) 。
    2. 包块形态和特点:10 例会阴内异症患者均表现为分娩后会阴伤口处的病灶;均有与月经相伴的周期性会阴伤口胀痛,并出现逐渐增大的触痛结节或包块,无结节部位的经期出血。3 例在会阴皮肤或阴道黏膜表现为蓝色外,余均为正常色泽的皮肤。38 例腹壁内异症患者除1 例为因子宫肌腺症行开腹手术时发现外,其余均有与月经相伴的周期性伤口胀痛和逐渐增大的触痛结节或包块,有3 例皮肤色泽变蓝。所有患者均无经期结节部位出血。除6 例腹壁切口内异症患者术前行血CA125 测定,均< 35 U/ ml。5 例腹壁异位症患者术前有超声检查,均为低回声、边界不清的包块。术前检查测量病灶最大径线,会阴部位病灶为最大径线0.5～3 cm ,平均为1.8 cm。38 例腹壁病灶为1.5～8 cm ,平均为2.9 cm ,两者比较P < 0.01。术中切下病灶并测量最大径线, 会阴病灶为1～4 cm ,平均2.5 cm ,腹壁病灶2～5 cm ,平均3.7 cm ,会阴病灶小于腹壁病灶( P < 0.01) 。比较术前和术中的会阴病灶最大径线,术前测量明显小于术中测量径线, 两者比较P < 0.05 ,腹壁病灶大小于术前和术中测量比较, 结果比较同样P < 0.05。
    3. 治疗结果:10 例会阴内异症均行局部病灶切除,5 例累及肛门括约肌,其中1 例累及肛门括约肌较重,术中未能完全切净,术后6 年复发,余9 例手术边缘切净。随诊1～7 年,均无复发。38 例腹壁内异症,均手术切除病灶且边缘切净,随诊半年至17 年,2 例术后原手术部位复发。
 3. 切口部位内异症的治疗:切口部位内异症的治疗有药物治疗和手术治疗。Taff 等[6 ] 认为手术为唯一选择。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法,一般要求用药至少6 个月。对盆腔外的内异症,假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好[7 ] 。本组资料中有3 例(7.2 ％) 术后复发, 会阴切口异位灶切除术后复发的1 例因病灶累及肛门括约肌而边缘未切净。我们认为切口部位内异症的治疗应以手术切除为主,在切除病灶时,应同时切除异位灶周围的纤维结缔组织,以保证无残留异位灶。如病灶界限不清或有可能累及肛门括约肌,术前辅以药物治疗,可使病灶缩小,界限清楚,易于手术切净。若手术中明确将病灶切除干净,术后可不用辅助治疗;如果术中病灶边缘切净不满意,宜辅助假绝经治疗。
    本组资料提示,就诊时会阴部位内异症病灶直径在1.8 cm左右,腹壁内异症病灶大于会阴部位病灶,约2.9 cm。但术中测量病灶直径均大于术前估价。提示医生在病灶切除时应有思想准备,腹壁病灶因为常在前筋膜处,范围较大则筋膜缺失多,需张力线或补片缝合。与其他部位的内异症相比较,切口部位内异症治疗效果较好。

参考文献
1 Rani PR , Soundararaghavan S , Rajaram P. Endometriosis in abdominal scars-review of 27 cases. Int J Gynaecol Obstet ,1991 ,36 :215-218.
2 Vincent LM, Mitteistaent CA. Sonographic demonstration of endometrioma arising
 in cesarean scar. J Ultrasound Med ,1985 ,4 :437-482.
3 Liang CC , Tsai CC , Chen TC , et al . Management of perineal endometriosis. Int 
J Gynecolgy Obstetrics ,1996 ,53 :261-265.
4 Amato&