摘 要 子宫内膜间质肉瘤(ESS)是一种少见的子宫恶性肿瘤，缺乏大样本的治疗学研究，相关文献比较分散，总结这些分散的文献，希望找出治疗上的规律性，作为临床处理的参考。ESS的治疗以手术为主，全子宫加双附件切除是标准术式。辅助治疗以放疗或激素治疗为主，化疗方案比较凌乱，主要化疗药物包括阿霉素、氮烯眯胺、异环磷酞胺、顺铂等多种。就ESS的各种治疗方法做一综述。
      关键 词  子宫内膜间质肉瘤  手术治疗 放疗 化疗 
      子 宫 内 膜间质肉瘤(ESS)是一种少见的恶性肿瘤，约占生殖道恶性肿瘤的0.2％，占子宫肉瘤的7％一15％，人群发生率约0.19/10万。-ESS分为低度恶性(LG)和高度恶性(HG)两类，以前者常见(一般占67％)，两者的区别依赖病理，一般认为肿瘤细胞呈子宫内膜间质细胞样形态、肿瘤边界浸润伴有〕10核分裂/10个高倍视野(HP)为HGESS，而<10个核分裂/10个HP为LGESS。两者的预后不同，HGESS的预后很差，复发率在70％左右，复发多在1年之内，一般复发后治疗效果很差，多复发后1年内死亡，5年存活率一般40％-55％;而LGESS预后较好，复发率在20％-30％，有晚期复发的特点，有30年以后复发的报道，而且复发后治疗效果较好，5年存活率90％以上[’.21a ESS的治疗有很多争议，比如，是否可以保留卵巢?术后是否需要辅助治疗，哪种辅助治疗更好?孕激素治疗是否可以改善预后?LGESS患者可以补充雌激素吗?下面就ESS的手术治疗和术后辅助治疗做一综述。

手 术 治 疗
      经 腹 全 子宫切除术(TAH)加双附件切除术(BSO)是标准术式。对于晚期(III/N期)ESS还需要行减瘤术和盆腔/腹主淋巴结切除。而对于早期ESS，手术范围是有争议的。
早期 LG ESS卵巢去留的问题。因为很多绝经前早期LGESS患者术前/术中未明确诊断，术中保留了卵巢，术后大部分医生补做卵巢切除，可是这样从生理、心理、经济上增加了患者负担，必须切除卵巢吗?Berchuck等在1990年总结美国MSKCC癌症中心的经验,19例I期LGESS,13例行TAH加BSO,6例仅切除全子宫，术后治疗无差异，结果附件切除患者的复发率为43％(6/13)，而保留附件者复发率100％(6/6)，故建议切除卵巢。但也有研究认为早期LGESS可以保留卵巢，Gadducci等「311996年回顾66例ESS，其中19例早期LGESS,12例小于50岁，6例保留卵巢，复发率16.7％,6例切除卵巢，复发率33％，二者无统计学差异。因为相关研究的病例数很少，很难得出明确的结论，临床医生须根据患者的具体情况做出合适的选择。 对 于 早期 HGESS一般不保留卵巢。
       对 于 早 期ESS淋巴结清扫，Goff等[a1分析了子宫肉瘤盆腔淋巴结转移特点，发现淋巴结转移仅见于盆外转移者，早期肉瘤很少有淋巴结转移。Ayhan等的研究提示子宫癌肉瘤(MMMT)的盆腔淋巴转移率28.5(4/14)，了宫平滑肌肉瘤(LMS )的盆腔淋巴结转移率5.8％(1/17)，而8例ESS未发现盆腔淋巴结转移。Gad-ducci等[3]发现4例晚期ESS中2例盆腔/腹主淋巴转移，而3例早期ESS无淋巴结转移。综合上述研究，现一般临床对于早期ESS仅需要淋巴结探查加活检，无需行淋巴清扫。
       关 于 术 后为补充雌激素行雌激素替代治疗(ERT),Chu等+1观察5例LGESS术后行ERT，结果4例(80％)复发，故认为LGESS术后不宜补充雌激素。 

辅 助治 疗
        一 、放 疗
       与子 宫 平 滑肌肉瘤相比，ESS对放疗相对敏感，一般认为术后辅助放疗可以改善无瘤生存期，但对总体生存无影响。
       1.晚 期 ESS的放疗晚期ESS的放疗作用比较肯定。Brooks等最近完成了一项大样本研究，回顾19891999年SEER计划中2 677例各种ESS，生存分析提示:对于I期以上子宫ESS，手术加术后放疗优于单纯手术治疗m。早在1978年，Salazar等报道晚期ESS，手术加术后放疗5年存活率33％，而单纯手术组5年存活率为0。晚期ESS也可以行辅助化疗或联合放化疗，目前无法明确放疗、化疗或联合放化疗那一种效果更好。对于晚期HGESS，无论那种治疗方法效果都很差。
       2. 早 期 ESS的放疗①对于早期LGESS,Berchuck等1990年观察早期ESS接受TAH加BSO之后，7例接受放疗，复发率57％( 4/7);18 例未接受辅助治疗，复发率56％(10/18). Chumas等1990年报道了1例LGESS患者术后接受盆腔50Gy放疗，15年后复发转为HGESS。这样的例子还有很多。因此，对于早期LGESS，放疗一般不会改善预后，而且还有将LGESS转化为HGESS的危险，建议术后以激素治疗或化疗为宜，不宜行放疗。②对于早期HGESS,G adducci等[3服道，术后接受辅助放疗或化疗者复发率57.1％(8/14)，术后未接受辅助治疗者复发率50％(3/6)，两者无显著差异。Mansi等1990年报道了6例早期HGESS，患者均未接受术后辅助治疗，结果6例平均术后7个月全部复发，其中5例局部复发，因此建议术后放疗。虽然这些相关研究的病例数很少，结论也不一致，但目前临床医生对早期HGESS一般仍多选择术后放疗。
      3. 放 疗 方式和剂量的影响最近，Livi等回顾141例子宫肉瘤，其中ESS 22例、MMMT 42例、LMS72例。全部患者接受了手术，术后大部分患者接受了放疗，部分未做辅助治疗或仅接受了化疗，中位随访3年，结果提示①放疗虽然对总体生存时间(OS)无影响，但改善盆腔复发。②放疗方式和放疗强度影响疗效:盆外放疗加腔内放疗的复发率显著低于无辅助治疗者(14.2％比60％);放疗强度>50Gy复发率低于<50Gy者。建议的治疗方法是:对于I期肉瘤，手术加盆外放疗，II/Il期手术加盆外放疗加腔内放疗，放疗强度最好超过50Gy[810

二 、内 分 泌治疗
      I.术 后 一 线用药因为LGESS高表达雌、孕激素受体(ER,PR)，因此孕激素治疗效果很好，常常是术后一线治疗的首选。Gadducci等[=+1推荐应用孕激素作为早期LGESS的术后一线辅助治疗。最近，Balleine等[91分析了PR亚型对孕激素治疗的影响，研究提示正常子宫内膜间质细胞PRA表达强于PRB,LGESS一般也是相对高表达PRA，对于PRB相对高表达的LGESS，孕激素治疗效果差。有报道提示他莫昔芬对ESS治疗无效。
      2. 术 前 用药Mesia等D[al报道I例44岁LGESS患者，术前子宫增大如妊娠14周大小，用GnRHa治疗2疗程后子宫缩小至妊娠10周大小，之后行经阴道TAH加BSO，提示GnRHa对LGESS的治疗作用。Scribner等nn报道1例46岁无法手术的LGESS患者，给予GnRHa联合Megac (160mg/d)治疗9周后肿瘤缩小，行TAH加BSO，提示GnRHa联合孕激素的治疗作用。

三 、化 疗
      1.术 后 一 线化疗ESS术后一线辅助化疗一般用于晚期患者，可以与放疗/激素治疗联合。常用的化疗药物包括阿霉素、环磷酞胺、异环磷酞胺、氮烯眯胺、长春新碱、放线菌素D、顺铂等。常用的化疗方案包括阿霉素单剂，AD(阿霉素加氮烯眯胺)，ADI(阿霉素加氮烯眯胺加异环磷酞胺),　VAD(长春新碱1.2 mg/m2第Id加阿霉素2025 mg/m，第1-3d加氮烯眯胺250m g/m2第1-5d),CY VADIC(将环磷酞胺加人到VAD中)，异环磷酞胺(1.5g/ m2，第1-5d,间隔4周)，阿霉素加异环磷酞胺，顺铂加阿霉素，PAC(顺铂加阿霉素加环磷酞胺)等。因为临床病例数量太少，术后一线放疗又占有很大比例，故难以开展化疗的相关临床研究，上述药物和方案可以同患者的一般情况、药物的副作用以及医生选择而定。
      2. 术 前 化疗Yamawaki等[12]报道1例N 期HGESS患者，术前子宫大小约20cmxl5cmxl5cm,双肺脏广泛转移，血氧分压明显下降，给予IAP方案1疗程，IAP为异环磷酞胺1 000mg/d，第1-5d,顺铂15mg/d，第1-7d，阿霉素60mg，第7d，之后子宫缩小至8cmx6cmx6cm，肺脏病灶全部消失，氧分压恢复正常，之后行TAH加BSO加盆腔淋巴结活检，术后继续IAP化疗2疗程，随访近1年无复发。复发 的治 疗对 于 LG ESS的复发，因为远期预后较好，多采用治愈性手段，一般为手术加放疗加化疗。 

 一 、手 术 、放疗和激素治疗
      对 复 发 转移灶处理原则是能手术切除的尽量切除。盆腔/腹腔复发一般再次减瘤，肺脏转移一般行肺叶切除，相关报道很多。Yokoyama等[131报道了1例LGESS术后4年盆腔、肺、上腔静脉、右心室复发，经化疗后仅残存右心室病灶，考虑到LGESS的远期预后较好，而如果不做手术有心性碎死、心衰的危险，行右心室病灶切除，术后完全缓解。V eroux等1141报道1例LGESS术后2年复发，复发部位是下腔静脉，并导致急性肾功能衰竭，行腔静脉血栓取出加人工血管移植，术中取出瘤栓长14cm，术后随访6个月，无瘤生存。
       ES S是 对 放疗相对敏感的肿瘤，如以前未接受过放疗，复发后可行放疗。对于首次手术无法切净，术后盆腔残留病灶较大的患者可行放疗，一般可以达到完全缓解。Ishiko等151报道1例43岁lI期LGESS患者，术中盆腔局部残留病灶直径约5cm，术后行全盆腔放疗加腔内放疗，2个月放疗结束后完全缓解，无病灶残留。
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