排卵障碍，又称为不排卵，是女性不孕症的主要原因之一，约占25-30％。排卵障碍除引起不孕外，还可导致月经失调、闭经、多毛、肥胖等症状。另外，如果长期不排卵，性激素代谢紊乱，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，易发生子宫内膜癌及乳腺癌。所以对排卵障碍者应给予足够的重视，进行积极的检查和治疗。
一、排卵障碍的病因
　　卵泡发育及排卵是由下丘脑—垂体—卵巢性腺轴调控的，所以性腺轴的任何一个部位异常都可引起排卵障碍。
　　（一）、下丘脑性不排卵
　　下丘脑是性腺轴的关键环节，通过释放GnRH来调节垂体的功能。
　　1、 器质性病变，如颅咽管瘤、外伤、感染及先天发育异常。
　　2、 功能性病变：
　　⑴、精神病及过度紧张
　　⑵、体重过轻或过重 超过标准体重85-120％
　　⑶、剧烈运动
　　⑷、药物：长期服用氯丙嗪、避孕药
　　（二）、垂体性无排卵
　　1．肿瘤：如垂体腺瘤
　　2．损伤：缺血（席汉氏综合征）、炎症、放射、手术
　　3． 空蝶鞍综合征
　　（三）、卵巢性无排卵
　　1．先天性卵巢发育异常：45,XO , 47,XXX 等
　　2．Gn不敏感综合征：有卵泡，卵巢对Gn无反应，Gn高。病因不清，可能与自身免疫障碍或卵巢Gn受体缺乏有关
　　3．卵巢早衰：＜40岁闭经，FSH及LH＞40U/L , E2＜50pg /ml .
　　4．PCOS
　　5． 未破裂卵泡黄体化综合征（LUF）
　　（四）、其它内分泌腺的影响：
　　1．甲状腺
　　2．肾上腺
二、排卵障碍的诊断：
　　（一）、基础体温（BBT）
　　无排卵BBT为单相，有排卵为双相。一般BBT多在排卵后2-3天上升，少数在排卵日上升，升高幅度＞0.3度。BBT监测排卵方法简单、经济，但预测排卵不准确，误差±4天。再者仅80-90％排卵者BBT为双相，另有10—20％的排卵正常者BBT为单相；而且个别BBT为双相的却无排卵，如LUFS。
　　（二）、阴道脱落细胞：
　　阴道上1/3的上皮细胞对性激素变化敏感，在月经周期中也有周期性变化。如果月经后半期检测阴道脱落细胞仍为雌激素影响的角化细胞多而无周期性变化，表示无排卵。该方法操作繁琐，准确性差，目前应用很少。
　　（三）、宫颈粘液
　　月经后半期宫颈粘液仍为羊齿植物状结晶，无椭圆体，为无排卵。
　　（四）、子宫内膜检查
　　受卵巢雌、孕激素的影响，月经中期中子宫内膜有明显的中期性变化：经前5-7天为分泌晚期变化。如果月经前或来月经12小时内做子宫内膜检查为增殖期改变，表明无排卵。近年人们发现一种特殊情况，即假性黄体功能不全：为有排卵，黄体功能也正常，由于子宫内膜缺乏P受体，无分泌期改变，子宫内膜检查为增殖期改变。假性黄体功能不全的诊断是子宫内膜组织学检查+内膜P受体测定。治疗是卵泡期给予hMG与E2，以协同促进内膜P受体的产生。
　　（五）、血性激素测定
　　月经中期的不同阶段，血中性激素的水平是不同的，分析学清性激素水平是否正常，一定要考虑抽血时间。观察是否有排卵一般在两个时间测血性激素：①月经中期（排卵期），主要观察是否出现LH峰（>40U /L），和E2峰（400pg /ml）;②月经第21天（或来月经前7天），主要观察孕激素和雌激素水平，P>5ng/ml表明有排卵，P在6—10ng/ml，虽有排卵，但存在黄体功能不足，P>15ng/ml则正常。③月经第9天检测，如果FSH、LH<15U /ml、E2<100pg /ml，则卵泡发育不良，不排卵的可能性大。当然，其他时间检测血清性激素，也能判断排卵是否正常，比如PRL、T升高， LH/FSH>3等（非排卵期）。
　　（六）、尿排卵试条自我监测
　　（七）、超声卵泡监测
　　超声可分辨2-4mm的卵泡（阴道超声更清楚）。一般从月经周期第9天开始，1-3天观察1次，通过连续观察，可看到卵泡逐渐长大，并向卵巢表面迁移，第9-12天可确定优势卵泡（>14mm），排卵前卵泡每天长2-3mm。成熟卵泡18-24mm（自然周期17mm，hMG促排卵>18mm ,克罗米芬促排卵>20mm）,位于卵巢表面。
　　1．排卵征象：①卵泡破裂：卵泡塌陷、体积缩小、无回声区消失。
　　②血体、不规则有强回声光点的囊肿。
　　③盆腔积液：20％可见积液（排出4-6ml卵泡液，B超可测出>5ml液体）。
　　2．不排卵：①无卵泡发育
　　②优势卵泡
　　③LUFS：卵泡不破裂，持续存在，盆腔无积液
　　（八）、腹腔镜
　　如排卵，可见到排卵斑、血体—黄体
三、排卵障碍部位的判断及促排卵药物的选择
　　下丘脑—垂体—卵巢性腺轴任何部位异常，均可导致不排卵。有一些检查方法，能够确定性腺轴的异常部位。明确性腺轴的异常部位，对治疗有一定的知道指导意义，因为性腺轴异常部位的不同，用药种类与方法也不同。
　　（一）、内分泌测定：
　　1．泌乳素升高：
　　正常育龄妇女血清PRL值为5—25ng/ml，如果>25ng/ml即为升高。高水平的PRL对下丘脑—垂体—卵巢性腺轴功能起抑制作用，可能的机理为：①抑制下丘脑GnRH的合成与释放；②抑制雌激素对下丘脑、垂体的正反馈；③对卵巢的直接抑制作用。PRL >60ng/ml，就有可能发生闭经。
　　检测血清PRL水平，采血一般在早晨9—10点、空腹、安静状态下进行。当PRL >100ng/ml时，应常规行蝶鞍CT或MRT检查，以排除垂体腺瘤。因为血清PRL >50ng/ml时，约20％为垂体瘤；血清PRL >100ng/ml时，垂体瘤的可能性为50％；血清PRL >200ng/ml则几乎100％为垂体瘤；
　　治疗：溴隐亭、手术。
　　2．低促性腺激素状态：
　　正常生育年龄妇女血清FSH与LH为5—40IU/L，如果FSH与LH<5IU/L，为低促性腺激素性排卵障碍，表明病变在下丘脑或垂体，功能障碍，例如席汉氏综合征。治疗：GnRHa, hMG, rFSH.
　　3．高促性腺激素状态
　　血清FSH与LH>40IU/L,为高促性腺激素性排卵障碍，表明病变在卵巢，如卵巢早衰、性腺发育不全等。治疗：赠卵试管婴儿。
　　4．LH/FSH>3、T升高，为多囊卵巢综合征。治疗：二甲双胍、克罗米芬hMG, rFSH.等。
　　5．T3、T4、TSH，及尿17-羟、17-酮测定，排除甲状腺及肾上腺病变。
　　（二）、黄体酮试验
　　方法：黄体酮20mg/日、3-5天，停药2-10观察。
　　阳性：有撤药性出血，表明体内有雌激素，宫内膜呈增殖期改变，不排卵部位在下丘脑或垂体。治疗：克罗米芬hMG, rFSH.等。
　　阴性：无撤药性出血，说明体内缺乏雌激素，病变可能在卵巢或下丘脑及垂体。
　　（三）、尿促性素（hMG）试验：
　　对黄体酮试验阴性者行HMG试验，以确定不排卵部位在卵巢本身或之上。方法：hMG 150单位注射，每日1次，5—7天，超声观察有否卵泡发育及排卵。
　　阳性：有卵泡发育或排卵，病变在垂体或下丘脑。治疗：hMG, rFSH.
　　阴性：无反应，病变在卵巢本身。疗效差。
　　（四）、垂体兴奋试验：
　　方法：静脉注射GnRH 100ug, 注前及注射后15、30、60、120分各抽血一次，测LH水平。
　　阳性：与注射前比较，注射GnRH后30-60分，LH上升3倍。表明垂体反应良好，病变在下丘脑。治疗：GnRH。
　　阴性：与注射前比较，注射GnRH后LH水平无明显变化。病变在垂体。治疗：hMG, rFSH.
　　垂体兴奋试验的局限性：垂体虽然有病变，但未完全被破坏，仍可释放较多LH；有时垂体正常，但由于较长时间未受内源GnRH刺激，有一定惰性，一次垂体兴奋试验可能出现阴性反应。
　　（五）、克罗米芬（CC）试验：
　　CC 100mg、每日1次，连服天，用药前及停药5天测血清FSH及LH水平，如用药后FSH及LH升高3—10倍为阳性反应，表明下丘脑—垂体功能正常（病变可能在卵巢）；如果无明显变化，为阴性反应，病变在下丘脑。
四、排卵障碍的治疗
　　(一)、雌激素或人工周期
　　适用于体E2低子宫发育不良者
　　例如：倍美力0.25—0.5mg 22天 3个周期
　　补佳乐（戊酸雌二醇—天然雌激素），1 mg，21天，3个周期
　　人工周期3个，停药后性腺轴反馈性调节，个别病例可恢复自然排卵。对子宫发育不良者用6—12月人工周期，以促进子宫发育，有利于今后妊娠。
　　单纯雌激素促排卵率低，目前多作为辅助方法，用于CC 、促性腺素治疗的前一个周期，以增加体内E2水平及卵巢对FSH、LH敏感性。
　　（二）、克罗米芬（CC）
　　CC是目前临床上广泛应用的口服促排卵药物，方法简单，价格便宜。CC化学结构与雌激素类似，具有较强的抗雌激素作用和微弱的雌激素效应。CC与内源性雌激素竞争性与下丘脑及垂体雌激素受体结合，抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进GnRH 释放，GnRH 促进垂体释放FSH和 LH，结果诱导卵泡发育和排卵。CC适用于性腺轴功能基本完整、体内有一定量雌激素无排卵或稀发排卵者（月经稀发：>38，<3月者）。低雌激素患者对CC治疗无反应。另外，CC并不能改善卵母细胞的质量，因此，对排卵正常的妇女，应用CC并不能提高其妊娠率。
　　1．治疗方案：
　　（黄体酮后）D5—9 50mg 1/日。如果疗效不佳，CC剂量可逐渐增至200 mg/日。每个剂量可试2—3个周期。
　　一般停CC 5至10天排卵，故停药后先禁欲4天，第5天起隔日同房1次，共3次（3个5天法）。如果做卵泡监测，当成熟时（卵泡直径>20mm），尿LH峰仍阴性，肌注HCG5000-10000单位，在注射HCG当日和之后2天内，每日同房一次。如果停CC 20天仍不排卵，为CC 治疗失败。
　　2．疗效：
　　促排卵70％左右，每个周期妊娠20-30％，连续6个月累计妊娠率60-75％。妊娠低于排卵率的原因：①CC抗雌激素作用，使宫粘液变稠；②LDP；③LUF（31％）；④子宫内膜变薄；⑤其他不孕因素）。
　　3．副作用：
　　面潮红（10％）、腹胀或腹痛（5.5％）、恶心呕吐（2.2）、视力变化（1.5％）、多胎（4-9％）、过度刺激（单用几乎不发生），流产（20-25％）。
有卵巢肿大及肝功不好者禁用CC，PCO对CC反应敏感，易发生过度刺激，量不易过大。
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