改良钝性分离式腹膜外剖宫产术

一、概述

   剖宫产是解决阴道难产、某些产科并发症及合并症的快速有效的常用手术。主要术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、新式剖宫产及腹膜外剖宫产。腹膜外剖宫产原是用于有宫内感染或潜在感染的孕妇。在倡导微创技术的今天，她又重新受到产科工作者的广泛关注。

    由于手术在腹膜外进行，故对腹腔干扰少，手术创伤小，术后恢复快，有的学者甚至主张将其列为剖宫产的常规术式。

    但是，此手术技术操作要求相对较高，如手术不熟练，易发生一些并发症，如：膀胱损伤、膀胱后血肿、感染等。

    我们在临床实践中，吸取国内外腹膜外剖宫产各种术式的优点，探索总结出了一种改良的腹膜外剖宫产手术——改良钝性分离式腹膜外剖宫产术，取得了满意的效果，现向各位同道报道如下。希望有机会与对此术式感兴趣的同道一起切磋，共同进步！

二、手术指征

•常规的产科剖宫产手术指征，对于是否已临产或是否宫口已经扩张无特殊要求。

三、术前准备

•术前常规留置Folay导尿管，不必保持膀胱部分充盈或用美兰溶液充盈膀胱。

四、麻醉选择

•用持续硬膜外麻醉，也可以用腰麻。

五、手术步骤

•无剖宫产史者，采用Pfannenstiel切口，结合新式剖宫产术的方法，于耻骨联合上2cm作腹壁横弧形切口，长约12cm，仅切开皮肤，于切口中央切开脂肪层2-3cm，深达筋膜层，再切开筋膜2-3cm，将剪刀尖稍张开，剪刀的一叶位于筋膜上，另一叶位于筋膜下，分别向两侧裁开筋膜，纵行分离两侧腹直肌间的粘着部位3-4cm，术者和助手分别向两侧撕拉已部分分离的腹直肌至伤口足够大为止，皮下脂肪也同时拉开，向下分离棱形肌及锥状肌。亦可以切开皮肤后，于切口中央切开皮下脂肪2-3cm，深达筋膜前，术者和助手手指紧贴筋膜层分别向两侧撕拉，钝性分离脂肪层，再于切口中央切开筋膜层2-3cm，以分离脂肪层同样的手法钝性分离筋膜层，再钝性分离腹直肌、向下分离棱形肌及锥状肌。

•有剖宫产史者，（包括原来是纵切口或横切口），则作原皮肤瘢痕旁切口，剔除皮肤瘢痕，逐一切开皮下组织、筋膜，分离腹直肌、棱形肌及锥状肌。

•手指钝性分离膀胱前的疏松脂肪组织。于腹正中线膀胱顶下1.5cm处用钳尖挑起部分膀胱前筋膜，术者与助手分别用两食指插入挑起处并向两侧钝性分离，达膀胱两角部，重复此步骤1-2次，直至暴露膀胱肌层，重点暴露膀胱左上角。术者左手按住腹膜，右手食指将膀胱自左上向右下逐渐钝性分离，达腹膜返折下，并充分暴露子宫下段。

•横形切开子宫下段前筋膜2-3cm，手指钝性分离廷长切口达12cm。

•切开子宫下段肌层、娩出胎儿及其附属物、清理宫腔同子宫下段剖宫产术。

•0号可吸收线连续缝合子宫肌层，仔细检查子宫切中缝合面及膀胱剥离面有无出血，如有，逐一结扎或缝扎，将膀胱复位，1号丝线间断缝合膀胱前筋膜数针，连续缝合腹直肌前筋膜，脂肪层不缝，间断缝合皮肤3针。皮肤瘢痕切口者，按常规关腹、缝合筋膜层及皮肤。

    以下是我们对2000年6月至2006年5月间实施189例改良钝性分离式腹膜外剖宫产术的总结。

 

1       资料和方法

1．1  一般资料：我们对有剖宫产指征的产妇随机施行改良钝性分离式腹膜外剖宫产术189例，作为研究组。并随机抽取同期施行的子宫下段剖宫产189例为对照组。两组年龄、孕次、产次、胎方位、胎龄及新生儿出生体重等均有可比性。

1．2   检验方法：用t检验，x²检验。

2       结果

2．1  手术时间：研究组与对照组的手术总时间差异无显著性，见附表。

2．2  手术开始至胎儿娩出时间：研究组与对照组自手术开始至胎儿娩出的时间差异无显著性，见附表。

2．3  术中出血量：研究组与对照组术中出血量差异无显著性，见附表。

附表   研究组与对照组比较

2．4         新生儿情况：两组未发生新生儿重度窒息及产伤，1min Apgar

评分4-7分者，研究组5例（9.8％），对照组6例(11.8％)，两组差异无显著性（P＞0.05）。

2．5         术后病率：术后病率是指术后24h后，连续两次体温≥38℃^[2]。

研究组2例(3.92％)，对照组9例(17.6％)，研究组明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.01）。

2．6         术后胃肠道功能恢复情况：研究组术后6-8h进食，无腹胀，胃

肠功能不受影响。对照组术后48-72h排气，12例有明显腹胀，研究组明显优于对照组。

2．7  两组均无膀胱损伤、术后切口感染及产后出血的发生。

3  讨论

3．1  腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或潜在感染的产妇。不过，除感染因素外，由于手术在腹膜外操作，术后肠蠕动恢复快，切口痛也远较腹膜内剖宫产术轻。随着手术方式的不断改进，使原来的难点都能较好解决，故实行者日趋增加，个别医院甚至几乎代替了腹膜内剖宫产术。通过腹膜外施行剖宫产是历代产科工作者的愿望，无论哪一所医院，医生能做这种手术，产科的技术水平就必然提高。因此，在普及了子宫下段剖宫产的医院里，应开展腹膜外剖宫产，并逐步使之普及和提。

3．2  近年来不少学者报道了改良腹膜外剖宫产术式。改良钝性分离式腹膜外剖宫产术，主要由手指钝性分离来完成手术操作，减少了刀和剪的使用，从而减少了对腹壁血管和膀胱的损伤机会，同时也增加了腹膜外剖宫产术的成功率。

3．3  采用Pfannenstiel切口，使手术疤痕与下腹部的皮肤皱折相吻合，保持了皮肤的美观，而且该处皮肤菲薄，有利于切口愈合，减少切口感染，并利于产妇用各种体位进行哺乳，而不会引起切口疼痛。

3．4  腹膜外剖宫产术后能早而足量地进食，是保证乳汁分泌，促进母乳喂养的有利条件。

3．5  腹膜外剖宫产术要掌握其适应症和禁忌症。多数医生认为：凡腹腔内有可疑病变需行探查者，甚至是需行附加手术者，不宜行腹膜外剖宫产。我们的观点是：腹腔探查等附加手术，可在腹膜外剖宫产手术膀胱复位后进行，这样可避免羊水及其有形成分对腹腔的干扰，仍不会失去腹膜外剖宫产的优势。

3．6  曾有人认为胎儿窘迫是腹膜外剖产的禁忌征。本文中腹膜外剖宫产自手术开始至胎儿娩出的时间并不比开腹的剖宫产手术长。故认为：只要掌握腹膜外剖宫产手术的<