子宫内膜癌为女性生殖系统常见三大恶性肿瘤之一,约占女性癌症的7％,占女性生殖系统恶性肿瘤的20％～30％。近年来在世界范围内子宫内膜癌的发病率均有上升趋势,近10～20年中子宫内膜癌发生率约为上世纪70年代早期的2倍,并且发病具有年轻化趋势。其发病率高低有种族、地区等差异,北美、北欧地区发病率最高,亚洲日本、印度等地区发病率较低。子宫内膜癌的流行病学调查显示该病发病危险因素范围广,最终归结主要与内、外源性雌激素的过多刺激有关。尽管在过去尤其是过去10年里,国内外妇科肿瘤学者做了大量的工作,但子宫内膜癌患者总的生存率并未得到改善,即使是早期子宫内膜癌,仍有10％～20％的复发率,并最终死于该病。因此,鉴别具有临床意义的预后高危因素,对子宫内膜癌患者的治疗更为理想化、个体化,这对提高子宫内膜癌患者生存率、改善预后具有重要意义。下面将流行病学调查的病因有关的高危因素以及预后高危因素进展简述如下。

　　1 子宫内膜癌的流行病学
　　大量的流行病学调查显示,月经、生育、雌激素应用、肥胖等与子宫内膜癌发病相关。
　　1.1 月经生育因素、哺乳、避孕药大多数研究发现初潮早、晚绝经与子宫内膜癌的危险性呈正相关,绝经年龄>52岁者患子宫内膜癌的危险性为49岁前绝经者的2.4倍。另外,绝经前月经周期变短,患病的危险性增大,与雌激素刺激频率增加有关。未育者患子宫内膜癌危险性增加2～3倍,与不育相关的多囊卵巢综合征(PCOS)患者发生内膜癌的危险性约为同龄妇女的4倍,<40岁年轻内膜癌患者中,约有19％～25％患PCOS。随着妊娠次数、分次生育晚者明显减少子宫内膜癌的危险性。
哺乳时间越长,患子宫内膜癌的危险性越低,哺乳是一个主要的保护性因素,这可能与哺乳期间垂体催乳素维持较高的水平有关,而垂体催乳素对雌激素有抑制作用。
　　联合的口服避孕药(雌激素+孕激素)减少子宫内膜癌的危险性,这一点已达共识。长期使用联合的口服避孕药似乎进一步减少子宫内膜癌的危险性,并且这种保护作用在停药后还能持续长达20年甚至更长时间。另有一些研究结果提示联合的口服避孕药的保护作用并不受孕激素剂量的影响,不管孕激素含量高或低,危险性是相似的。
　　1.2 激素替代治疗不少研究表明雌激素替代治疗(ERT)与子宫内膜癌发生有关,应用ERT者发生内膜癌的危险性是未用ERT者的3～4倍,且与雌激素剂量及用药时间有关,用药时间≤1年者危险性增加40％,使用时间≥10年者危险性上升达10倍以上。停药后患子宫内膜癌的危险性仍增加2倍左右,且持续时间≥5年。近年来用辅加孕激素的HRT,使其安全性明显增加,每周期使用孕激素至少10天,孕激素通过减少雌激素受体以及增强雌激素代谢过程中的酶的活性,从而发挥拮抗雌激素的作用,最近发表的一组随机对照试验结果表明雌孕激素联合治疗并不明显增加子宫内膜癌的危险性。
　　三苯氧胺(tamoxifen,TAM)是非甾体类抗雌激素制剂,同时有微弱的雌激素样作用。近年来,作为乳腺癌辅助治疗药物之一的TAM 应用日渐增多。据报道用TAM 长达2年以上者,与无辅助治疗
或只用化疗者相比,子宫内膜癌的发生率是后者的2倍。而应用长达5年者,子宫内膜癌的发生率是不用者的5倍。TAM 对子宫内膜呈雌激素样作用的具体分子机制值得进一步研究。
　　1.3 肥胖许多研究均提示肥胖增加子宫内膜癌的危险,相对危险性为2～10,尤其是五短身材,手足小的"中心"性肥胖者,在调整了体重指数后,随着中心部分肥胖程度的增加,子宫内膜癌的危险性显著增加。在绝经后妇女,肥胖与子宫内膜癌的关系更密切,绝经后卵巢功能衰退,而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮。脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平也越高,雌酮是绝经后妇女身体内主要的雌激素,子宫内膜是雌激素的靶器官之一,长期受到无孕激素拮抗的雌酮影响,可导致子宫内膜由增生到癌变。
　　1.4 吸烟、饮食以及锻炼许多研究均发现曾经吸烟的妇女患子宫内膜癌的危险性下降,相对危险度为0.2～0.9,这种保护作用随着吸烟持续时间以及强度的增加而增加。可能是吸烟具有抗雌激素作用,也有认为吸烟增加循环雄激素水平而发挥作用。
　　高脂以及低碳水化合物、低纤维饮食增加子宫内膜癌危险性,水果、蔬菜以及胡萝卜素减少子宫内膜癌的患病危险。运动可减少血清雌激素水平,据报道在调整了体重指数以及能量摄入后,少动者子宫内膜癌的发病危险性增加。
　　1.5 遗传因素有卵巢癌、乳腺癌或肠癌家族史者患子宫内膜癌的危险性增大,约1％的子宫内膜癌与遗传学因素有关。子宫内膜癌是遗传性非息肉型结直肠癌(HNPCC)中最常见的肠外表现。约42％的HNPCC妇女发生子宫肿瘤。HNPCC属常染色体位点遗传性疾病,已发现DNA错配修复基因改变与之相关:约16％以上的子宫内膜癌患者一级亲属中有患子宫肿瘤。研究发现遗传性子宫内膜癌属非激素依赖型,而且分化不好,预后差。PTEN是一个抑癌基因,在子宫内膜癌的突变率为30％～50％,最近又有学者发现PTEN基因启动子甲基化与子宫内膜癌中微卫星不稳定性有关,提示PTEN基因突变和甲基化在子宫内膜癌的发生、发展中起重要作用,可能是子宫内膜癌变的一个重要的靶基因。

　　2 预后不良高危因素
　　文献报道与子宫内膜癌预后相关的高危因素可分为子宫内和子宫外高危因素。子宫内高危因素:包括组织学分级(低分化)、细胞类型(腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌)、分期、肌层浸润深度(深肌层)、子宫颈受累、子宫腔受累范围、淋巴血管间隙浸润以及肿瘤组织的一些生物标志(如肿瘤新生血管、激素受体、癌基因、抑癌基因、DNA倍体等);子宫外高危因素:年龄、附件转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔细胞学阳性及腹腔内种植转移灶等。但在FIGO2003年的子宫内膜癌诊治指南中,确定的预示预后的高危因素为肿瘤分级Ⅲ级、深肌层浸润、脉管受累、腹腔细胞学阳性、浆液性乳头状肿瘤、透明细胞癌和子宫颈受累。临床上综合高危因素的存在与否和多少将子宫内膜癌分为低、中和高危,从而确定手术后是否选择或选择何种辅助治疗。
　　2.1 肿瘤病理类型以及细胞分化程度子宫内膜癌的肿瘤病理类型中,以子宫内膜样腺癌预后较好,而透明细胞癌及浆液性乳头状癌预后差,尤其是浆液性乳头状癌预后最差。Caroll报道了美国癌症研究所有关妇科肿瘤的预后因素,40120例子宫内膜癌的统计结果表明,子宫内膜样腺癌的5年生存率为89.6％,透明细胞癌为58.0％。Zaino报道了819例子宫内膜癌的研究结果,子宫内膜样腺癌、透明细胞癌及浆液性乳头状癌的5年生存率分别为82.1％,67.7％及55.0％。
　　细胞分化程度愈差,5年生存率愈低。Morrrow报道GOG的结果,G1、G2、G3的5年生存率分别为91.1％、82.0％及66.4％。Boutselis报道了882例子宫内膜癌,其中Ⅰ期420例,G1、G2、G3
的5年生存率分别为91.5％、72.7％以及48.1％。
　　2.2 肌层浸润子宫肌层浸润的深度与后腹膜淋巴结转移、附件转移、腹腔细胞学阳性、阴道局部复发和血行播散有关。1988年FIGO将肌层浸润的深度纳入了新的分期系统,将肌层浸润的程度分为无、浅和深肌层浸润,深肌层浸润作为独立的高危因素。Wentz,Sforeasli报道404例子宫内膜癌,肿瘤局限于子宫内膜、浅肌层浸润以及深肌层浸润的5年生存率分别为82.0％、69.0％及31.0％。另据美国GOG报道,无肌层浸润、浅肌层浸润以及深肌层浸润的5年生存率分别为92.9％、87.6％及62.6％。由此可见,5年生存率随肌层浸润程度增加而下降。
　　2.3 淋巴结转移后腹膜淋巴结包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结,盆、腹腔淋巴结转移是影响预后的最主要因素。文献报道临床Ⅰ期子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率10％,腹主动脉旁淋巴结转移率6％。有转移者比无转移者复发率高6倍。Mcmeekin2001年报道了607例子宫内膜癌,盆、腹腔淋巴结转移47例,其中盆腔淋巴转移的5年生存率为69.0％,腹主动脉旁淋巴转移的5年生存率为40.0％。
　　2.4 淋巴血管间隙受累淋巴血管间隙受累(lymphvascularspaceinvolvement,LVSI)是一个独立的、有意义的预后高危因素。Abeler等报道(1992)1974例子宫内膜癌,无淋巴血管间隙受累者5年生存率83.5％,有淋巴血管间隙受累者为64.5％。Briet等报道(2005)在各期子宫内膜癌,淋巴血管间隙受累都是淋巴结转移、疾病复发的独立的预后因素,LVSI阳性者盆腔淋巴结转移的发生率是LVSI阴性者的5倍。提示Ⅰ期子宫内膜癌只要存在淋巴血管间隙受累就应后续盆腔放疗。
　　2.5 雌、孕激素受体状况ER、PR中一个或二个受体阳性者其预后较受体阴性者好,即ER、PR含量是预后指标,PR比ER为更强的生存率指标。随着分子生物学研究的不断深入,有关雌激素受体亚型、孕激素受体亚型与子宫内膜癌预后因素的关系的文献不断出现。研究认为ERαmRNA相对高表达
(ERα/ERβ>1)可能是子宫内膜癌预后良好的指标。ERβmRNA相对高表达(ERα/ERβ<1)可能与子宫内膜癌预后不良有关。PRβmRNA而不是PRαmRNA的状态与子宫内膜癌患者生存之间显著相
关, PRβmRNA的水平愈低,患者的预后愈差。
　　2.6 其它据文献报道β-catenin表达与子宫内膜癌患者预后呈负相关,是评估预后的有效参数。另据报道肿瘤内的间质细胞的芳香化酶的表达与子宫内膜样癌的不良预后相关,局部芳香化酶的表达可能通过原位雌激素形成而对肿瘤进<