宫睦镜电切未属腔内妇科学，是近十多年来妇科领域涌现出的一门新学科。经内镜行宫腔内电切割，为非开放性手术，具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快、出院早等优点，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫，但患有难治性经血过多或宫腔良性病变的妇女，获得洽愈疾病、恢复健康的机会，免去了不少开放手术的弊端，减轻了受术者的痛苦，深得病人和医生的欢迎。这一新的医疗技术显示了妇科手术的划时代变革，充满了无限的生命力。
    宫腔镜电切术包括经宫颈子宫内膜切除术(tran-scervical resection of endometrium,  TCRE)，经宫颐切除宫腔或宫颈良性病变的经宫颈切除术(TCR)和用滚球电极(roller-boll)凝固子宫内膜的子宫I栩膜去除术(endometrial ablation, EA)。
1器械及设备
1.1妇科手术台应具备以下功能:①能快速地改变患者体位;②操作部位有足够的活动空间，⑧有齐全的收集和引流灌流液系统。1.2电切镜①镜鞘:有内外鞘之分，分别连接上下水管，鞘内可插入镜体、操作架等部件，②闭塞器:是镜梢内芯，使镜鞘便于擂入宫腔。③电切环;呈半环状，其环与水平呈45度角，宽7 mm,深5 mm }滚球:直径3mm，可循轴转动，⑤镜体:旅端物镜片的视角12-75度不等，后端目镜周围有托，供连接教学镜、照相机或摄像机之用，目镜前方有光缆入口，⑥操作架:有扳机和擂入电切环的插孔，前方有电缆入口。
1.3电箱提供切割组织和电凝血管的电流。因腔内手术在液体中进行，阻抗升高，必须具备大功率电箱，并备有专门报警系统。
1.4冷光源为光学纤维组成，导光性能良好，照明极为清晰。
1.5  Hegar氏宫颈护张器7~12号，间距半号。
1.6教学镜及现场电视录象摄象镜头套于目镜托上，可供1人或多人观察学习。
2灌流系统
    良好的持续灌流是顺利进行宫腔镜电切术的关键。
2.1灌流液兼有膨宫、冲洗血液及降温3种作用，其基本要求为:①非电解厂 i}:液:,`.,,等渗;③
具有利尿作用，④无色透明。可供选择的液体有①5 00葡萄糖:因溶液中微小颗粒在术中焦化，可使液体透明度下降，电切过程中如溶液经开}}x的静脉系统进人，循环量较大时，可使血糖升高，.欢不宜常规应用，尤不适于有糖尿病的病人或老年患者。②500甘露醇:其缺点是，如溶液大量进入循环，经肾脏排泄，对肾小管可有一定损害。此外，进人循环的甘露醇有利尿和脱水作用，术后可能引起低血压。③3％山梨醇:为甘露醇的同分异构体，两者作用相似，但山梨醇大部分均在体内代谢，仅有6％通过肾脏排泄，其半衰期仅约35 min，进入循环后能较快地波分解，故较适用。④1.5％甘氨酸:国外大都应用此溶液，透明度好，经开放静脉进人循环后，血内浓瓜还连升高，可出现高血氨症状，对中枢神经系统可产生抑制作用，有慢性肝炎或肝硬化者不宜使用。⑤Cytol溶液:为山梨醇和甘露醇的复合溶液。⑥蒸馏水:为低渗液，如大量进人循环，可造成水中毒。
2.2灌流装置上水液面落差100 cm，近年来主张低压灌流，液面落压降至40 cm。下水吸引压100
mmHg(13.3 kPa)o
3适应证
3. 1  TCRE术①久治无效的子宫出血，排除恶性疾患;②子宫}8周妊娠大小，宫睦[10 cm s③枯膜下肌瘤毛4cm直径;④已无生育要求。近年来欧洲已将TORE术的适应证扩展到使妇女月经“正常化”，娜威用以绝育。
3.2  TCR术①有症状的宫腔良性病变，如子宫内膜息肉，(4 cm直径的粘膜下肌瘤和内突性壁间肌
瘤、子宫中隔、子宫腔粘连等，②宫颈肌瘤及炎性息肉样增生。
4禁忌证
    生殖道感染及心、肝、肾功能衰竭的急性期。
5术前准备
5.1术前用药服丹那哇200 mg,   1日4次，或甲地炔诺酮(商品名内美通)2.5 mg，每周2次，9 ^-
  8周。可抑制子宫内膜增生，减少子宫血管再生，使  子宫及肌瘤体积缩小，手术易于进行。
;i . 2手术时期的选择月经后子宫内膜处于增殖早期，为手术的理想时期。如有不可控制的子宫出
  血，亦可急诊施术。
5.3手术前晚播宫颈检可使宫甄软化并充分  扩张，
6麻醉
    可选用静脉复合麻醉及硬膜外麻醉，近年国外有报道用宫颈旁神经阻滞麻醉者。
7宫腔疾病的电切方法
7.1  TORE电切方法系统切除的顺序为自子宫两角开始，然后切子宫底部、后壁、侧壁，最后切前
壁。全部切除者终止在子宫颈管的中段，部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5 cm处。切除的深度要求包括子宫内膜的功能层、基底层及其下方1^}-2 mm的眺肉组织。已切过的肌壁受电凝作用，呈黄白色或焦黄色。如有粘膜下肌瘤应先切除子宫内膜，然后切除  肌瘤。子宫角较深且壁薄，容易穿孔，宫底部因角度  关系，不便切割，可用滚球电灼，以破坏残存的子宫内膜。手术结束时可见新的黄白色筒状宫腔形成，宫腔较术前略缩短。
7.2  TCRM(宫颈切除子宫肌瘤)电切方法
①切除脱出的粘膜下肌瘤:电切镜置入宫腔后，仔细寻找瘤蒂附着处并切断，肌瘤自行脱出，然后将瘤蒂部周围组织削平;②切除窄蒂肌瘤:方法基本同上，较大肌瘤占据宫腔，可致寻找瘤蒂困难，则自肌瘤表面切割，待将肌瘤分割成碎片后，再用卵圆钳夹出;③切除宽蒂或无蒂肌瘤:切开肌瘤包膜后，肌瘤组织凸向宫腔，再切成碎片取出。如部分肌瘤深埋于宫壁内，则只能切净凸出于宫腔部分，使切面与周围肌壁平行，以保持子宫结构的完整性。
7.3  TCRP(经宫颈切除内膜息肉)息肉常为多发，使宫腔容积缩小，灌流液循环差，视野不够清晰，可先从子宫下珊开始，切除部分息肉后，进入宫腔的灌流液增多，即可仔细观察宫腔内病变，再行息肉切除，切割深度必须达基底层以下，以减少术后复发。
7.4  TCRS(经宫颈切除子宫纵隔)子宫纵隔一般长1^-4 cm，切除过深可致子宫穿孔，故术中用B超或腹腔镜监视十分重要。纵隔将子宫分为两个腔，如一个腔宽，一个腔窄，电切镜只能进入宽腔进行切割，有时会将狭窄的宫腔误认为宫角，而未将中隔切净，当两个宫腔均较窄时，近宫底纵隔较宽;两个宫腔均较宽时，近宫底纵隔较厚，切割时均应注意从两侧宫角与子宫底平行均等切除之，避免~侧切除过深，导致子宫腔变形。
7.5  TCRA(经宫颈切除宫腔枯连)一般仅数刀即可将粘连带切除，宫腔通畅。为预防再次粘连，可放置节育器1枚，术后2周取出。
8术中监视
8.1    B超监视适度充盈的膀脱与切割镜或灌流液形成两项对比，便于观察子宫大小，各壁厚度，宫腔方向，为宫腔内病变定位。切割后基底的肌肉组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围，防止漏切。 电切的强回声达浆膜层时，能及时发出带告，预防子宫穿孔。切除子宫肌瘤时B超监视有导向作用。8.2腹腔镜监视经腹腔镜向腹腔注入生理盐水500 ml，体位调节使液体聚集在子宫直肠陷凹，与充盈的膀胧和宫腔内的灌流液或电切镜形成3项对比，便于观察子宫后壁情况。在子宫局部透光增强或浆膜起水饱时发出警告，可预防子宫穿孔。观察子宫底部有无凹陷，两角是否突出，便于鉴别双角子宫、鞍状子宫及中隔子宫。
9术后处理
9.1术后即期处理①观察血压、脉搏、心率:搬动、麻醉后反应或术中出血较多，血容量不足者均
可引起低血压;②饮食:因术后麻醉反应，常引起恶心、呕吐，需禁食6 h;③注意电解质及酸硷平衡:因灌流液为非离子液体，术中自宫腔裸露血管进入血液循环，或经输卵管逸入腹腔后被腹膜吸收，术后可引起稀释性低钠血症。轻度者血清钠在137-130mmol/L，患者出现疲倦感、头晕、头痛、反应迟钝、不思饮食。中度者血清钠130^-120 mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低、血压下降。重度者血清钠在120 mmol/L以下，恶心、呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷，临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉弱，血压下降，甚至休克。诊断确立后应按公式计算补足所需钠量。
9.2术后杭生素的应用因术中应用大量灌流液，在一定压力下不断灌人子宫，可能使病原菌源源不断地带入腹腔，或经开放的静脉进入血液循环。
10并发症及其处理
10.1术时并发应①出血:其原因有宫缩不良，止血不彻底，凝血机制障碍等，但因术时有灌流液持续冲洗，出血情况不多见。治疗方法可用宫缩剂、止血药、明胶海绵塞入宫腔，或重新电凝止血。
②子宫穿孔:穿孔后大量灌流液进入腹腔，引起腹膜刺激症状。有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀脱、回肠或直肠等邻近器官。一经发现子宫穿孔，应立即停止灌流液注入，经后弯窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔液体，并进行对症处理。③ TURP综合征:由于大量灌流液被吸收入血液循环，导致血容量过多及低血钠所引担的全身一系列症状，严重者可引起死亡。首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。血容量过多的后果是急性左心衰竭和肺水肿，低钠血症同时伴有水中毒，水中毒对脑组织危害最大，严重脑水肿可发生枕骨大孔病或小脑幕裂孔病，出现呼吸、心跳骤停。治疗可用利尿剂、洋地黄、吸氧等，尿素及皮质类固醇的应用有减轻脑水肿的作用。TCRP综合征的预防在于术中尽量采用低压灌流，手术时间尽量控制在1h之内，如需延长手术时间，则行中心静脉压测定，肌瘤较大者可分次切除。
10.2术后近期并发症①出血:如前述;②一过性发热:与灌流液吸收有关，可用解热药，③腹痛:一般为子宫痉挛性收缩所致，注意除外尿漪留，可对症给去痛片;④随访:术后两个月内阴道排液由血性转为血水、黄水、无色水样，术后第3个月的出血为月经，不出血则无月经。术后有月经者，半年内呈进行性减少。原有痛经者术后有不同程度的减轻。术后可继服丹那哇200 mg，每日2次，或内美通2个月，以减少月经量，但效果不明。肌瘤未切净I者术后可长期服用维生素A,B,C,E,据报道对肌瘤的生长有控制作用。
10.3术后远期合并症①远期出血:个别病例于术后1个月以后出血，常为切除创面坏死组织或电凝血管部位的焦痴脱落所引起。术后3个月以后的出血应考虑子宫内膜切除不