摘要:目的 探讨早发型重度子痫前期的发病对妊娠结局的影响。 方法 选择妊娠≤34周的早发重度子痫前期病例36例，按发病孕周分成A组28～31周13例和B组32～34周23例。分析发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、严重并发症发生情况、胎儿及新生儿死亡率和小于孕龄儿发生率。 结果 两组病例均没有孕产妇死亡和子痫发生，但围产儿的预后差异有显著性，B组围产儿死亡率及发病率明显低于A组。 结论 早发型重度子痫前期在终止妊娠前短期的保守治疗是安全有效的，能明显减少围产儿死亡率及提高生成率，发病孕周早围产儿预后差。
    
　　关键词:早发型重度子痫前期;妊娠并发症;预后 
     　　       
　　重度子痫前期是危害母婴健康和生命的严重疾病，其危害程度与发病孕周和终止妊娠孕周密切相关。对于早发型重度子痫前期的界定范围和期待治疗时限尚无统一的标准，治疗极为棘手。现将近2年发生于28～34周的中毒子痫前期的期待治疗病例进行分析。
　　1 资料与方法
   
　　1.1 临床资料 2003年6月～2005年6月共收治妊娠28～32周发病的重度子痫前期患者36例，诊断标准依据乐杰 ［1］ 主编全国医学院校教材《妇产科学》第6版，除外慢性高血压、肾炎等妊娠合并症，入院时没有严重并发症，可予期待治疗。根据发病孕周将本组资料分A、B两组。A组发病孕周为28～31 +6 周13例，初产妇9例，经产妇4例，双胎1例，围生儿14例;B组发病孕周32～34周23例，初产妇14例，经产妇9例，双胎2例，围生儿25例。年龄20～39岁，平均26.80岁。 1.2 方法
    
　　1.2.1 治疗方法 解痉:首选硫酸镁5g缓慢静脉推注，接着22～27g/d维持;当舒张压>105mmHg或收缩压>160mmHg时，给予降压药酚妥拉明（Phenolamine）或硝酸甘油（Nitroglycerin）维持舒张压在90mmHg左右，收缩压140mmHg左右;并给予地西泮（Diazepan）或鲁米那（Lumiral）镇静;同时应用地塞米松6mg　im q12h×2促胎肺成熟;纠正低蛋白血症，必要时利尿治疗;改善微循环降低血粘度;计划终止妊娠前积极与新生儿科协作，新生儿出生既由新生儿科医生处理。
    
　　1.2.2 孕妇的监测 每日血压（1～4h测量1次，夜间2～4h1次）/出入量监测和尿蛋白定量;每周1次肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能;每周1次眼底检查，体重测量，宫高、腹围测量;心电图、心脏彩超检查。
    
　　1.2.3 胎儿的监测 每日胎心率、胎动计数4h1次;每2周1次B超检查，测量胎儿双顶径、股骨长度、胎盘成熟度及羊水量、脐动脉血流检测S/D比值;每周2次胎儿胎心率电子监护（无负荷试验NST）。
    
　　1.2.4 终止妊娠时机和方法 均对孕妇进行严密监测，期待治疗过程中如果发生严重并发症如急性肾衰、心衰、胎盘早剥、HELLP’s综合征、胎儿窘迫、大量腹水等考虑终止妊娠，以剖宫产为宜，有新生儿科医生在场帮助复苏，出生后转NICU。若家属放弃胎儿者，终止妊娠方法包括利凡诺羊膜腔内注射或水囊引产。
　　2 结果
    
　　2.1 在同期住院分娩4080例中，发生重度子痫前期者130例，早发型重度子痫前期者36例，占所有妊娠的0.88％。其他观察指标见表1。
    
　　2.2 合并症/并发症情况 36例患者中分别或同时伴有低蛋白血症12例，贫血14例，转氨酶升高10例，肾功能异常（24h尿蛋白定量>9g）9例，诊断为HELLP’s综合征1例，胎盘早剥2例，胎儿窘迫4例，急性心衰2例，大量腹水6例（>1000ml），产后出血6例，其中5例患者（A组2例，B组3例）有两种以上并发症，两组并发症的发生率无统计学差异。
    
　　表1 两组病例诊断时平均孕周、终止时限、终止妊娠孕周及观察指标（略）
    
　　2.3 妊娠结局 两组均无子痫发生及孕产妇死亡，终止妊娠的指标分别为出现心衰、HELLP’s综合征、肝肾功能不全、先兆子痫难以控制、胎盘功能不全、胎儿窘迫。A组13例，其中3例因放弃胎儿行利凡诺引产，余10例经治疗后延长胎龄4～14d，均行剖宫产终止妊娠，新生儿体重1250～1680g;B组1例33 +5 周期待治疗2d后顺产，余均行剖宫产终止妊娠，新生儿体重1450～2010g。围生儿死亡率A组为50.00％（7/14），B组为4.00％（1/25）。产后42d随访血压、尿蛋白、肝肾功能均恢复正常，31例婴儿体查未发现异常。
    
　　3 讨论
    
　　目前国际上尚无早发型子痫前期-子痫的时间界定标准，多倾向于将34周之前发病者称为早发型。早发型重度子痫前期可能与晚发型存在不同的病因或发病机制，某些遗传性凝血因子基因突变与早发型重度子痫前期的发生密切相关 ［2］ 。妊娠期高血压疾病基本病变为全身小动脉痉挛及血液动力学改变，造成孕妇全身各主要脏器（肝、肾、脑）及胎盘血栓形成、组织缺血坏死，该种病理变化发生越早，持续时间越长，病变越严重。尤其是胎盘有粥样硬化，胎盘绒毛广泛梗塞，功能不足，影 响胎儿对营养物质的摄取，导致宫内严重缺氧、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫，甚至胎死宫内 ［3］ 。早发型重度子痫前期因发病早，病程进展快，常伴有较多并发症合并症，较早发生多脏器功能受损，严重威胁孕妇和胎儿安危，有较高的孕产妇和围生儿病死率，是产科医师所面临的较为棘手的问题。若及早终止妊娠以预防孕妇严重并发症的发生，这大大增加了因胎儿不成熟所致的围生儿病死率;延迟分娩的保守治疗，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟所致的围生儿死亡，同时也增加了孕妇发生严重并发症的可能。本组资料显示，延长孕龄治疗期间并发胎盘早剥2例，HELLP’s综合征2例，早期心衰2例，胎儿窘迫4例，延长孕龄导致的严重并发症不可忽视，因此，早发型重度子痫前期的治疗兼顾母儿两个部分。首先严密监测孕妇的各项指标，了解病情程度及并发症情况，控制病情进展是决定期待治疗能否进行的前提。本组病例保守性治疗，延长孕龄2～14d，期待治疗是可行的，未发生子痫和孕产妇死亡。其次，对胎儿主要是预防和治疗胎儿宫内生长受限，促进胎儿生长和胎肺成熟，预防胎儿窘迫，降低围生儿死亡率，及时发现问题和及时处理，一旦出现重要脏器功能损害及并发症倾向即终止妊娠，本组资料显示，胎龄<32周13例，放弃胎儿行水囊引产3例，围生儿死亡率为50.00％（7/14）;胎龄>32周23例，自然顺产1例，围生儿死亡率4.00％（1/25），新生儿成活率为96.00％（24/25），两组的分娩结果差异有显著性。符合杨孜 ［4］ 报道的以孕32周为诊断早发型重度先兆子痫的界定值，其分娩结局的统计学差异更明显。
    
　　本组资料的病例来自低收入人群的占61.43％（25/36），未做系统的产前检查，在出现症状4～30d后才去就诊，影响治疗的结果。孕期保健工作中做好孕期知识的宣传，及早发现、识别和确诊早期发病型，并及早处理，从而减少早发型重度子痫前期对母婴的损害。另外，在有严密宫内监测及新生儿救治条件的医院进行正规的治疗可改善该类患者预后和降低围生儿死亡率。
　　参考文献:
     
　　［1］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，99.
　　［2］杨孜.早发型重度先兆子痫-产科医师面临的挑战［J］.中国妇产科临床杂志，2003，4（2）:83～84.
    
　　［3］段玉梅.重度妊娠423例高血压综合征终止妊娠时间分析［J］.中国误诊学杂志，2004，4（6）:877.
    
　　［4］杨孜，李蓉.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗探讨［J］.中华妇产科杂志，2005，5（40），5:302～305.
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