宫颈癌前病变(cervical cancerprecursor)是育龄期妇女最常见的疾病之一[1]。在我国从事妇科、产科、计划生育与妇女保健等各个专业的医务人员,无一例外地与宫颈癌前期病变打过交道,但是在当下开展此项工作中出现的诸多偏差令人十分不安,如:将宫颈细胞学的结果作为临床诊断进行处理;将“宫颈糜烂”作为宫颈癌前期病变进行治疗;对患者夸大宫颈癌前期病变的性质给予过度治疗;对小于30岁的年轻患者过于频繁地行人乳头瘤病毒-DN(HPV-DNA)检测及滥用药物治疗HPV感染等。
　　1　宫颈癌前病变
　　1·1　宫颈癌前病变定义　特指经组织学活检确诊的宫颈上皮内瘤变(CIN),是浸润性宫颈癌的前期病变[1]。
　　1·2　现代宫颈癌筛查目标　传统意义上的宫颈癌筛查(cervical cancer screening)是以早期检出宫颈癌为目的,现代的宫颈癌筛查则是以早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标[1-4]。从宫颈癌筛查到CIN筛查,这一目标的变化是基于临床医学的进步和对宫颈癌生物学进程的深入了解。
　　1·3　重要共识　持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因。绝大多数的CIN与早期宫颈癌位于宫颈转化区中未成熟化生的鳞状上皮及(或)新的鳞柱上皮交界区。低度鳞状上皮内病变(LSIL)是一种在年轻妇女中很常见的、自限性的HPV感染,高度鳞状上皮内病变(HSIL)因具有向宫颈浸润癌的方向发展的高度潜能,临床诊治与随访必须规范。CIN的形态学变化反映在宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学上,是以HPV感染为主线、以LS与HSIL构成的生物学谱系(biologic continuum)为特征的一组连续性病变[5]。子宫颈电环切除术(LEEP)是临床诊治高级别CIN的重要手段。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学,即三阶梯技术(“three step”technique)是筛查、诊治、管理宫颈癌前期病变的基本原则与标准的诊疗程序[1-7]。
　　1·4　循证医学指南　美国阴道镜与子宫颈病理协会 theAmerican Society for　 Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP)于2001年9月在Bethesda召开工作会议,对宫颈细胞学检查结果异常,与经组织学活检确诊的CIN提出了一整套循证医学指南,该指南在世界范围内影响巨大,值得我们学习借鉴[1-2]。
　　2　三阶梯诊疗程序是筛查、诊治、管理宫颈癌前病变的基本原则
　　2·1　宫颈细胞学检查　是以宫颈脱落细胞的形态学为基础,以宫颈组织病理学为指导的病理学实验室检查。2001年版伯塞斯达(TBS)诊断标准将先前宫颈细胞学“诊断(diagnosis)”一词修改为“判读( interpretation)”或“结果(result)”,并在其说明中强调:宫颈细胞学检查仅为一项筛查试验,所提供的意见将有助于临床的进一步检查,其结果只能成为临床最终诊断中的一个因素,并可能与临床的最终诊断不一致[3]。一个训练有素的、对患者充满责任感的妇产科临床医生与妇女保健工作者,首先,要有能力为患者收集一份让实验室满意的宫颈细胞学标本,不管是传统的手工涂片,还是液基细胞学取材,应能满足实验室对宫颈鳞状上皮细胞与腺上皮细胞的评价,其次,临床医生应能正确解读一份宫颈细胞学报告。
　　2·1·1　宫颈细胞学报告与组织学诊断的相关性　借鉴ASCCP循证医学指南中的资料,细胞学结果“未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)”,其组织学诊断的分类具多样性:即包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变,也包括与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及少数的癌,ASC-US的这种生物学特征,真实地反映出病理学家对这类标本无法做出准确的、可重复性判读的现状[1-2]。细胞学结果“不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)”,经阴道镜指引下的组织学活检,有24％ ~94％被确诊为CINⅡ~Ⅲ。细胞学结果“低度鳞状上皮内病变(LSIL)”,其组织学诊断中大部分为CINⅠ及(或)HPV(属一过性、自限性的HPV感染),有15％ ~30％被确诊为CINⅡ~Ⅲ及少数的癌。细胞学结果“高度鳞状上皮内病变(HSIL)”,其组织学诊断中有70％ ~ 75％为CINⅡ~Ⅲ, 1％ ~2％为宫颈浸润癌。细胞学结果“不典型腺上皮细胞(AGC)”是实验室在判读时颇具困难的一类,经活检确诊:宫颈鳞状上皮的病变多于腺上皮病变, 9％ ~54％为CIN(高级别多), 0~8％为宫颈管内原位腺癌(AIS),低于1％ ~9％为浸润癌。
　　2·1·2　宫颈细胞学的结果不能作为临床的确定诊断细胞学检查存在假阴性与假阳性的问题,国内外都很常见。
　　这可能与临床取材有关,也可能与实验室的判读有关。另外,绝大多数的LSIL为良性的、自限性的HPV感染,在细胞学取材时病变可能存在,而在其后的阴道镜检查或重复细胞学检查时,病变可自行消退且无法重现。宫颈细胞学的结果并非与组织学诊断相一致,临床医生不能仅凭细胞学结果就为患者制定治疗方案。宫颈细胞学的结果异常,须经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在,并在其指引下取宫颈活检确诊。
　　2·2　阴道镜检查　宫颈细胞学的结果异常,意味着从正常人群中筛出可能发生CIN与宫颈癌的高危人群。下一步,须用阴道镜检查评估和(或)验证该异常结果的来源,如确有病变,还需确定病变的位置、大小及严重程度,并选择最合适的部位准确获取活检标本。评估宫颈转化区是阴道镜检查最重要的内容,有经验的阴道镜专家,通常还要检查评估下生殖道的其它部位(如阴道、外阴、肛门周围)是否也存在不同级别的癌前期病变或癌变[4, 6]。
　　2·2·1　阴道镜检查的局限性之一是评估者的主观性　阴道镜检查不是筛查技术,而是评估者将细胞学结果与阴道镜的视觉图像相对比,结合患者的现病史与既往史,进行逻辑思维与临床判断的过程,其准确性与评估者的临床经验直接相关。一般认为,阴道镜检查的敏感性高,特异性差,优点是可使医患双方立即得知有无重要意义的疾病,缺点是许多妇女认为检查过程不舒服,在发达国家,阴道镜检查的费用高并有过度诊断治疗的倾向。以组织学为金标准评估阴道镜检查的敏感性与特异性,各家报道差异较大。
　　ASCCP对阴道镜的评价:从细胞学结果ASC中检出CIN的平均敏感度为96％、平均特异度为48％;对AGC而言合并高级别CIN相当常见,因此阴道镜检查被列为评估宫颈病变的首选方法;细胞学结果LSIL、ASC-H、HSIL与AGC,均被建议首选阴道镜检查[1-2]。笔者2001年报告影视阴道镜评估宫颈病变的敏感度、特异度与阳性预测值分别为95·9％、77·7％和84·5％[6]。乔友林等[8]对山西省襄垣县1997例35~45岁妇女同时采用6种针对宫颈癌及癌前病变的筛查方法进行现场筛查,阴道镜的敏感度与特异度分别为81·4％和76·5％。
　　2·2·2　阴道镜检查的局限性之二是不能准确评估宫颈管内的病变　2002年6月第11届子宫颈病理与阴道镜国际联盟大会( the International Federation for Cervical　Pathologyand 　Colposcopy, IFCPC)在西班牙巴塞罗那召开,此次会议有3个重要内容:更新阴道镜术语,建议用LSIL与HSIL术语描述阴道镜所见,强调阴道镜检查必须客观记录以下3种不同类型的转化区以规范下一步的处理: (1)转化区全部位于宫颈管外口处,为满意的阴道镜检查结果。(2)转化区仅部分位于宫颈管外口处。(3)或全部位于宫颈管内不可见,均为不满意的阴道镜检查结果。细胞学结果为ASC-H、HSIL或AGC,阴道镜检查为不满意的结果,下一步的处理强调用宫颈管内膜刮取术(ECC)或LEEP评估宫颈管内的病变[4, 7]。
　　当今计算机化的影视阴道镜为准确评估CIN与宫颈癌提供了非常出色的技术平台,同时也对阴道镜医生的经验与技术能力提出了更高的专业要求:一名称职的阴道镜医生,不仅能准确识别正常转化区与异常转化区,还要能鉴别异常转化区中的LSIL与HSIL,并有准确获取各类活检标本的能力;同时还必须具备操作影视阴道镜仪器设备与处理数字化图像系统的能力;另外,对CIN的随访管理是特别要强调的。
　　2·3　宫颈组织病理学诊断　经宫颈细胞学筛查与阴道镜评估,以宫颈多点活检或宫颈锥切标本做出的组织病理学诊断为三阶梯技术中的“金标准”,其准确性仍与标本质量和读片水平有关[5]。
　　2·3·1　宫颈活检术　严格意义的宫颈活检是由转化区活检标本与ECC标本组成。20世纪70年代, ECC被规定为阴道镜检查的基本内容。2002年IFCPC规定,对阴道镜检查满意的患者无需常规行ECC检查,对阴道镜检查不满意的患者,则必须用ECC评估宫颈管内有无病变,如果选择LEEP则可省略ECC[4]。
　　2·3·2　取宫颈活检应注意的问题　在靠近宫颈鳞柱交界的区域(SCJ)和(或)未成熟化生的鳞状上皮区取活检可减少失误,因为这常常是病变最严重的区域。CIN的活检无需取毗邻的正常上皮。溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮,因为坏死组织往往占据溃疡的中心。取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度,所谓多点活检通常需要2~4个活检标本。一般宫颈活检仅需2~3mm深,约绿豆大小,当怀疑浸润癌时,活检应更深些[4]。
　　2·3·3　宫颈锥切术　(1)诊断性宫颈锥切术是为组织学诊断提供全部转化区与颈管下段的标本。(2)治疗性宫颈锥切术的切除范围应包括阴道镜检查所见的全部宫颈病变、全部转化区与颈管下段。两种锥切手术均应在碘染和(或)阴道镜指引下进行。ASCCP在循证医学指南中规定:细胞学结果为ASC-H、HSIL且阴道镜检查结果不满意的非妊娠期者,由阴道镜专家直接行LEEP切除转化区(即诊即治“see and treat”)是安全有效且经济实用的[2]。这种将诊断与治疗同步完成的医疗模式,是当今国内外诊治高级别CIN的最常用的方法之一[1, 2, 4, 5, 7]。
　　2·3·4　三阶梯诊断结果的综合判断　当三阶梯诊断结果不一致时,需重新核实原始数据。第一步是由病理学专家重新检查原始细胞学涂片与病理切片是否符合诊断标准。
第二步由资深阴道镜专家重新评估原始阴道镜检查的图文资料,常需再做一次阴道镜检查。检查时尤其要注意:转化区是否全部位于宫颈管外口处?宫颈管内的病变是否被评估?阴道壁是否存在更高级别的