[摘要]：子宫内膜单纯增生和复合增生属良性病变；不典型增生是癌前病变，分为轻、中、重度，有细胞异型性但无间质浸润，可发展为癌。单纯增生或复合增生：孕激素保守治疗，无效者行全子宫切除。非典型增生：生育年龄者大剂量孕激素治疗并追踪，如无效行子宫全切；围绝经或绝经者应行子宫及双附件切除。子宫内膜癌是女性生殖道常见恶性肿瘤之一，好发于高育龄及绝经后妇女，与高雌激素水平有关。病理类型主要为内膜样腺癌；腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性腺癌恶性度高。主要症状是阴道不规则出血，分段刮宫是最常用的方法，病理学检查可以确诊。现用FIGO（1988）手术病理分期，FIGO（1971）临床分期用于非手术、放射治疗患者。内膜癌主要以淋巴转移转移，易转移至附件。治疗以手术为主，辅以放疗、化疗。早期行子宫双附件切除+局部淋巴活检。晚期、细胞分化差、恶性度高行广泛或次广泛子宫双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫；或行肿瘤细胞减灭术。子宫内膜癌多为早期，预后较好。5年生存率60％～70％。

　　[关键字]：子宫内膜不典型增生 子宫内膜癌 手术 放疗 化疗 

一、子宫内膜增生与子宫内膜癌前病变
　　子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关，是发生在子宫内膜的一组增生性病变，以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成子宫内膜癌。现用国际妇科病理协会(ISGP，1987 )分期法，将子宫内膜增生分为单纯增生、复合增生和不典型增生。单纯增生、复合增生属良性病变，不典型增生属癌前病变。
　　【病理特点】
　　1.单纯增生（simple hyperplasia）：以往称腺囊性增生，属良性病变。子宫内膜腺体和间质增生，腺体不规则呈囊性，无细胞异型性。
　　2.复合增生（complex hyperplasia）：以往称为腺瘤性增生，属良性病变。腺体高度增生，成芽状或乳头状，腺体不规则，无细胞异型性。
　　单纯增生、复合增生是良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌。单纯增生，随访15年,1％可发展为癌；复合增生随访13年，3％ 可发展为癌。
　　3.不典型增生（atypical hyperplasia）：是癌前病变，有细胞异型性，细胞大小不一，核深染，无间质浸润。根据腺上皮增生程度分为轻、中、重三种。
　　(1)轻度不典型增生：腺上皮细胞轻度异行型。
　　(2)中度不典型增生：腺上皮细胞异行型较明显。
　　(3)重度不典型增生：腺上皮细胞异行型明显。腺体搭桥、共壁，无间质浸润。
非典型增生是癌前病变，随访11年23％可发展为癌。轻、中、重度不典性增生的癌变率分别为15％、24％、45％。
　　【临床表现】
　　1.发生在任何年龄妇女。年龄轻的患者，常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。绝经前妇女，常伴有肥胖、子宫肌瘤、更年期症状，或有服用雌激素史。
　　2.阴道不规则出血是最常见的症状，良性增生可表现为功能失调性子宫出血。少数患者呈月经稀发或闭经后阴道大量出血。
　　3.因内分泌功能失调，不排卵，患者常伴有不孕。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　1.根据阴道不规则出血并结合年龄、妇科检查应高度警惕，特别要注意有时非典型增生与内膜癌同时存在。
　　2.妇科检查无特殊异常。
　　3.分段刮宫组织病理学检查可确诊。
　　4.B超检查特别是阴道B超见子宫内膜明显增厚≥5mm；以及宫腔镜直视下取活体检查病理学检查均有助于诊断
　　5.鉴别诊断与功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫内膜癌进行鉴别。
　　【治疗】
　　1.子宫内膜单纯增生或复合增生，多采取孕激素治疗，定期刮宫，检查内膜，经孕激素治疗85％ 可逆转；也可行宫腔镜下子宫内膜切除术。围绝经期患者、或保守治疗无效者可行全子宫切除。
　　2.不典型增生属癌前病变，应高度警惕。生育年龄者可用大剂量孕激素治疗，用药3月后应诊刮追踪，如无效，可考虑行子宫全切；围绝经或绝经者：因恶变率高，原则应手术治疗，行子宫及双附件切除；对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，但应定期复查刮宫取内膜。

二、子宫内膜癌
　　子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤20％～30％。好发年龄平均60岁左右，较子宫颈癌晚，多见于老年妇女。发病率有地区性差异，近年来有增高趋势。此病与高雌激素水平有关。
　　内源性雌激素引起的子宫内膜癌患者多有闭经、多囊卵巢及不排卵，不孕、少孕和晚绝经；常合并肥胖、高血压、糖尿病。外源性雌激素引起的子宫内膜癌患者有较长期服用雌激素史（ERT）及乳癌患者术后长期（>5年）服用三苯氧胺史。
　　【病理特点】
　　1.可发生在子宫各部位，位于宫体部位较多；不同组织类型的癌肉眼无明显区别；侵肌时子宫体积增大，侵入肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。内膜癌呈两种方式生长：
　　(1)弥漫型：肿瘤累及较大宫腔内膜，呈息肉菜花状，表面坏死、溃疡，可有肌层浸润。
　　(2)局限型：肿瘤局限于宫腔某处，累及内膜面不大，组织呈息肉样或表面粗糙呈颗粒状，可有肌层浸润。
　　2.镜下表现：腺体增生、排列紊乱，腺体侵犯间质，出现腺体共壁。腺上皮细胞大小不等，核大，深染，呈异行性。
　　3.病理组织类型：内膜样腺癌，占80％～90％；腺棘癌，腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性腺癌等。其中浆液性腺癌恶性程度最高。
　　【分期】
　　1.FIGO（1970）临床分期：目前该分期仍应用于少数非手术患者及手术前放疗患者

子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）

　　2.FIGO（1988）：1988年10月FIGO推荐子宫内膜癌手术病理分期，自1989年10月开始使用。该分期增加了与预后有关的因素：子宫肌层浸润的深度，淋巴结有无转移，腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，有无子宫外的转移灶等。

　　注：组织病理学分级：
　　G1：非鳞状或非桑椹状实性生长类型为≤5％
　　G2：非鳞状或非桑椹状实性生长类型为6％－50％
　　G3：非鳞状或非桑椹状实性生长类型为>5％
　　【转移途径】
　　约75％子宫内膜癌患者为Ⅰ期。特殊组织类型及低分化癌（G3）易出现转移，转移途径初期为直接蔓延，主要为淋巴转移转移，晚期可有血行转移。
　　1.直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延，向上经宫角到输卵管、卵巢；向下到宫颈、阴道；侵犯肌层、子宫浆膜层到输卵管、卵巢，继而侵犯盆腹膜、大网膜、子宫直肠凹陷。
　　2.淋巴转移：淋巴结转移不像子宫颈癌那样有一定的规律性，而与腹腔冲洗液癌细胞检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小，肌层浸润的深度，是否侵犯宫颈，附件有无转移，癌细胞组织病理学分级有关。
　　3.血行转移；晚期可转移至肺、肝、骨。
　　【临床表现】
　　1.常与雌激素水平相关疾病伴存：无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤。
　　2.易发生在不孕、肥胖、高血压、糖尿病、未婚、不孕、少产、绝经延迟的妇女；可有近亲家族肿瘤史。
　　3.症状与体征 75％均为早期患者，极早期可无症状，病程进展后有以下表现：
　　(1)阴道流血：最常见症状。未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血。绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血，个别也有闭经后出血。
　　(2)阴道排液：少数主诉白带增多，晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味
　　(3)疼痛：因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛。腹腔转移时可有腹部胀痛。晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位疼痛。
　　(4)全身症状：晚期腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；引起贫血、消瘦、恶液质及全身衰竭。
　　(5)妇科检查；早期患者无明显症状，可子宫稍大；晚期子宫固定，并可在盆腔内触及不规则肿块。
　　【诊断】
　　1.病史：高育龄及绝经后妇女出现不规则阴道d出血，结合临床特点，应考虑有患子宫内膜癌的可能。
　　2.辅助检查：
　　(1)细胞学检查：宫颈口分泌物涂片细胞学检查阳性率不高。
　　(2)分段刮宫病理学检查：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高。先用小刮匙环刮颈管，再用探针探宫腔，然后进宫腔搔刮内膜，刮出物足够送病理学检查即可，以免穿孔。肉眼检查刮出物糟脆，高度可疑癌。宫颈管及宫腔刮出物分别送病理学检查。
　　(3)B超检查：了解病灶大小、是否侵犯宫颈，有无侵肌，有无合并子宫肌瘤。
　　(4)宫腔镜检查：适用于有异常出血而诊断刮宫阴性者。直视下观察病灶大小、部位、形态，有无宫颈管受累，取活组织检查。使用膨宫剂时有可能引起内膜癌向腹腔扩散，应注意压力。
　　(5)癌血清学标记物：CA125检查有一定的临床意义。
　　【鉴别诊断】
　　1.良性疾病：与更年期功血、炎症、老年性阴道炎、子宫内膜炎合并宫腔积脓、粘膜下肌瘤或内膜息肉鉴别。
　　2.恶性肿瘤：与子宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢癌鉴别。妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。
　　【治疗】
　　1.手术：是首选的治疗方法。
　　(1)手术范围：
　　Ⅰ期a、b及细胞分化好(G1、2)行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除，选择性切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结；
　　Ⅰ期c、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检；
Ⅲ期或Ⅳ期、浆液性乳头状腺癌或腹腔转移同卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术。
　　(2)术中注意事项：

　　2.放射治疗
　　(1) 术前放疗：目的减小肿瘤范围或体积。Ⅱ期宫颈转移或Ⅲ期阴道受累者行腔内放疗1～2次后手术。
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