腹腔镜下卵巢囊肿治疗

 

     卵巢囊肿传统的外科治疗方法是通过开腹手术完全切除,并且如果发现恶性肿瘤能够正确分期。然而，大多数卵巢囊肿是良性的，恶性发现在绝经前患者占7-13％，绝经后患者占8-45％。完整的病史和体检经常提示囊肿的性质，盆腔超声，尤其阴道超声，可以进一步帮助诊断囊肿病因并指导治疗。如果一个卵巢囊肿的手术操作同开腹手术相同时应该只考虑腹腔镜手段。

 

 

 

      一个详尽的患者症状史可以提示卵巢囊肿的性质。痛经加重和不孕提示内膜异位，而月经中期突发腹痛提示黄体囊肿出血。体检可以提供是否囊肿固定，外形不规则或质硬的信息，所有这些提示恶性。腹水或上腹部包块的出现应高度怀疑恶性。

      盆腔超声对卵巢囊肿的评价是一项可靠和一致的方法，预示良性包块的精确度为92％-96％。阴道超声会提供一个更清晰的图象，并可与腹部超声结合操作。超声发现边界不清，乳头状突起或赘生物，实性区域，厚壁的分隔，腹水或肠管缠结需高度注意恶性的可能。如可疑为恶性，腹腔镜摘除可能并不合适，最好行开腹手术。内膜异位囊肿、出血性囊肿、皮样囊肿和持续功能性囊肿经常有特异性的超声表现，结合患者病史和体检，可以选择合适的腹腔镜手术患者。有单个卵巢囊肿的绝经前妇女应观察至少6星期，因为功能性囊肿在这段时间可以自发萎缩。血体经常有内部回声，一般也随时间消退。内膜异位囊肿一般有规则的厚囊壁，弥漫性低回声。而皮样囊肿在超声上的表现不同，有厚壁回声和提示包括皮质、毛发、牙齿或骨等不同物质的回声。

       肿瘤相关抗原CA125是卵巢癌的非特异性标志物。研究表明CA125水平<35U/ml的盆腔肿物患者97％是良性的。而在CA125水平升高的<50岁患者中，85％有良性肿瘤。许多良性病变包括内膜异位、皮样囊肿和输卵管炎会使CA125升高，在绝经前妇女应用可以排除做腹腔镜手术。当与腹部超声和临床体检结合时，尤其是绝经后的卵巢囊肿妇女，CA125水平可以进一步帮助决定是否适于做腹腔镜手术。

 

 

      腹腔镜手术，即使是有经验的医师，也会有引起囊肿破裂的危险。有报导在良性和恶性病变中这一发病率都有增加。内膜异位囊肿趋于壁薄，故破裂经常发生。证据表明良性黏液性囊肿内容物的溢出不会引起腹膜假性黏液瘤，好象与相反的结果无关。尽管畸胎瘤自发或医源性的破裂能诱使形成腹膜肉芽肿的化学性腹膜炎和粘连，这些并发症不定期的发生在术中破裂后。Canis等报导129例进行腹腔镜皮样囊肿切除的患者只有两例有术后化学性腹膜炎，其他进行腹腔镜皮样囊肿切除的作者也有类似报道。可以看出，如果进行彻底的盥洗和回吸，术中良性卵巢囊肿破裂引起并发症的危险较小。不过，还要尽可能的避免破裂的发生。

     腹腔镜手术时恶性囊肿破裂的副作用还不明确。囊肿破裂在Ia期(单侧卵巢,无腹水,包膜完整)或Ib期(双侧卵巢)到Ic期是不同的。一些研究表明如果立刻处理，恶性卵巢囊肿的破裂不影响预后，唯一影响复发率的因素是肿瘤分级，紧密粘连和大量腹水。另外研究表明恶性囊肿术中破裂会使预后更差。当然，如果治疗延迟了几星期预后会更差。

 

 

不管术前影像学和腹腔镜检查多有意义，卵巢恶性肿瘤经常被忽略。因此必须有严格的腹腔镜规范：

*仔细检查囊肿，功能性囊肿是半透明的，良性囊肿表面光滑，没有赘生物。

*对侧卵巢，盆腔，上腹壁和横膈因为有恶性可能，也应检查。

*进行腹腔盥洗，留盥洗液。

*不刺破囊肿在可疑部位取活检，获得冰冻切片。

*剥除或切除，不要只排积液。

*如果发生破裂，打开囊壁，检查内侧面，任何可疑部位取活检。

*如果囊肿是功能性的或不能切除通常取活检。

*用腹腔镜标本袋取出囊肿以减小恶性细胞在戳卡部位种植的危险。

如果术中诊断为恶性，最好是在妇科肿瘤专家会诊之后，立刻行开腹手术，以进行分期和治疗。

 

 

      电子高流速气腹机、手术用腹腔镜、摄像机和监视器对腹腔镜手术是必需的。我们最好打三个辅助切口，两侧是两个5mm切口，耻骨弓上依据从腹腔取标本的位置用5mm或10mm切口。如果标本通过脐部切口取出，耻骨弓上要求用5mm镜监视标本通过脐部切口取出。另外，标本可以通过耻骨弓上10mm切口取出。囊肿一般在取出前放进一个无透过性的袋子里。我们最好用能够容纳直径7cm以上囊肿的标本袋。更大直径的囊肿可用其他可折叠的袋子，但是把标本引入袋子内一般是很困难的。要把缩小的囊肿从腹壁取出需要一副单极电外科剪刀，两副抓钳，一个灌流抽吸系统和4把Harrison钳。需要放置引流尿管排空膀胱和置入宫腔操作器。

 

 

     全麻诱导成功，应用广谱抗生素后，患者采取膀胱截石位，消毒和铺巾。膀胱内置留置尿管，放置Hulka宫腔操纵器。脐孔渗入局麻药，行1cm长纵切口。 用气腹针建立气腹到20mmHg压力。拔出气腹针，插入10mm腹腔镜套管鞘。检查上腹部和下腹部，为损伤或不正常的病理情况定位。气腹机腹腔内压力降至15mmHg，采取头低臀高位。辅助性腹腔镜套管在直视下插入，两个位于腹壁两侧，一个位于耻骨弓上。盆腔器官按照以前描述的常规检查。

     卵巢韧带用一副有齿抓钳钳夹，侧面旋转暴露卵巢。用单极电外科设备在卵巢门系膜边最薄部分切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。卵巢膜缘用有齿抓钳钳夹，腹腔镜剪刀尖插入卵巢膜和囊壁之间。轻轻分离囊壁，离开卵巢膜,用锐性切割或单极电切把最初的切口扩大，在囊肿的顶端做一个环行切开。然后助手钳夹卵巢膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。用连接电外科设备的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢膜上切割分离。如果在一个部位遇到困难，在最初切口的另一部位继续操作直到囊肿完全脱离卵巢。囊肿放在直肠子宫陷凹，检查卵巢出血点，用单极或双极电凝止血，不用缝合卵巢。

      通过一个10mm套管鞘置入腹腔内一个无透过性的标本袋。囊肿放入袋中，袋口通过任意套管穿刺点提出。然后囊肿被刺破，内容物用连接50ml注射器的14G针头吸出，再把缩小的囊肿用Harrison钳通过腹壁取出。患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用9％普通盐溶液充分盥洗/抽吸。因为大多灌流液都尽可能的回吸。检查手术创面并止血，在直视下拔出辅助套管鞘。10mm切口用1-0vicryl关闭深筋膜，用消毒带从各个部位收紧皮肤边缘。

 

 

     囊肿与卵巢的剥离用水分离会很容易。水分离（用具有分离能力的有压力的液体盥洗/回吸）应有单一通道使灌流和抽吸能力最大。顺着卵巢系膜边缘的最初切口。水分离管的远端放在卵巢膜和囊壁之间。高压液体的水压作用产生分离平面，使剪刀或单极电器的进一步剥离更容易。

如果囊肿在分离时突然破裂，并已确知其为良性，囊壁可用有齿抓钳钳夹并剥离开卵巢膜。Semm描述了一个卷发技术，囊肿绕着有齿抓钳反复翻卷，轻轻使囊壁脱离卵巢膜。一旦用这种方式减压，囊壁可直接通过10 mm套管鞘取出。

     大的卵巢囊肿可通过腹腔镜下直肠子宫陷凹切开从陷凹处取出。在进行阴道后穹隆切开前，阴道和直肠之间的解剖学关系必须强化。前倾子宫用Hulka子宫操纵器，一个探针插入直肠内进一步指示解剖关系。后穹隆用纱布镊夹海绵充填扩张，在突出部位用单极电刀做横切口。完整的囊肿通过直肠子宫陷凹取出，或者如果囊肿太大，用14G针头和注射器经阴道抽吸直至足够小能取出。直肠子宫陷凹切口可以经阴道缝合或腹腔镜下用2-0vicryl线缝合。

 

 

      在绝经前患者，当附件永远性的损害，不可恢复时进行腹腔镜下输卵管-卵巢切除术。对仔细筛选的绝经后患者，切除卵巢囊肿的过程就是选择的过程，可得到完整的病理学诊断，并且囊肿破裂的危险大大的减小了。

 

 

     开始的腹腔镜进入过程和辅助套管鞘的插入与前面描述的相同。检查盆腔和腹部器官后,识别输尿管，分离卵巢粘连。切除一侧的输卵管用有齿抓钳钳夹，并轻轻向中线牵引，暴露骨盆漏斗韧带。输卵管和骨盆侧壁之间的腹膜用单极电刀切割。打开腹膜后空间，内部网眼状疏松组织用剪刀或单极电刀进一步剥离。再次区分输尿管,切开输尿管和卵巢附件之间的腹膜。有齿抓钳和剪刀通过切口插入，与骨盆漏斗韧带平行轻轻牵拉腹膜，扩大切口。通过旁边5mm套管鞘用有齿抓钳导入2-0 vicryl线，绕在骨盆漏斗韧带上。线从同一个套管鞘抽出，在体外打结，用一个线结推进器将线在骨盆漏斗韧带上推紧。在同一个方向打第二个线结，在相反方向打第三个线结锁住。用腹腔镜缝合剪剪断线结，在缝隙中距离大约1cm间隔处重复缝合。用腹腔镜剪刀在缝线间剪断骨盆漏斗<