子宫内膜癌的诊治

一. 子宫内膜癌的病理分类、治疗及预后影响因素的现代观
  
    子宫内膜癌(内膜癌)是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,是妇科生殖道最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等西方国家，子宫内膜癌占女性恶性肿瘤的第4位，女性生殖道恶性肿瘤的第一位，如在美国1996年有新的内膜癌患者34000名，每年有6000名死于内膜癌。内膜癌虽然是预后最好的女性肿瘤之一，但其发病率却有上升的趋势。过去20年中，内膜癌发病率持续上升。在美国内膜癌已成为最常见的女性生殖道恶性肿瘤，我国的发病率也呈上升趋势。目前，许多国家的子宫内膜癌（子宫体癌）已超过子宫颈癌，是妇女生殖道恶性肿瘤中发病率最高的。这是由于以下两点原因。第一，宫颈癌筛查技术的广泛应用对亚临床子宫内膜癌的发现起到一定作用，因此，降低了其发病率和死亡率。第二，内膜癌重要发生在绝经后妇女，发病的高峰年龄为58-60岁。目前，随着人类寿命的增加，确诊为子宫内膜癌的患者也增多。子宫内膜异位症样子宫内膜腺癌是最常见的亚型，常与接受雌激素，肥胖和子宫内膜增生有关。浆液性和透明细胞亚型的子宫内膜癌在临床和病理方面都与前者完全不一样，其具有预后差，对激素无反应和无明显前兆病变的特点。近年来，有关内膜癌的病理分类、治疗方法、预后的影响因素等方面的研究有很大进展，但也存在着一些分歧和争论。本文就内膜癌的病理,治疗方法的选择,预后的影响因素等方面的问题进行讨论. 
一、流行病学： 
   子宫内膜癌的平均发病年龄为61岁左右，大多数患者年龄在50-59岁。75％发生于绝经后，其中50％可以找到发病的高危因素。这些高危因素包括：肥胖、糖尿病、内源性或外源性雌激素刺激等。雌激素刺激内膜增生，与内膜癌的发生关系密切：肥胖者体内内源性雌激素过高；月经初潮早、绝经晚、未产、慢性不排卵（如多囊卵巢）等都因雌激素刺激时间长而使内膜癌的发病率增加；分泌雌激素的卵巢功能性肿瘤（如卵巢颗粒细胞瘤和泡膜细胞瘤）有5-15％并发内膜癌；服用外源性雌激素而无孕激素对抗者内膜癌的发病率增加8倍；三苯氧胺（TAM）有雌激素样作用，使绝经后妇女内膜癌发病率增加约1倍。
内膜癌还和环境因素、吸烟、遗传因素有关。另外，由于人的生存年龄增加，这可能是导致内膜癌发生率增加的原因之一。

二. 筛查
    筛查的统一标准为，具有高的预测价值，容易在大量妇女中使用，价格便宜，可对临床前期的疾病进行诊断。但目前还没有一种令人满意的对子宫内膜癌进行筛查的有效手段。有许多可简单容易地获得内膜组织的设备，但这些工具和超声的筛查都不能达到内膜癌的有效筛查标准。同样，在子宫内膜癌患者中，宫颈细胞学异常仅占不到一半的患者阴道超声常用于测量内膜厚度，绝经后妇女子宫内膜厚度5mm是一个分界点。具有患子宫内膜癌高危因素的患者，可从筛查中获益，如40岁以上出现不规则阴道出血，肥胖，有子宫内膜增生史，或使用雌激素及三苯氧氨者。在这些情况下，全面刮宫漏诊内膜癌的几率很小。目前，还没有证据可以证实为取得内膜组织而在麻醉下行D&C的必要性，但若由于纤维化或其它原因造成的宫颈狭窄、变形而不能取得足够的内膜组织时需用D&C。宫腔镜的费用高，但诊断敏感性也高，随着它应用的增加，特别是作为一种手术技术的进展，它将成为评估和筛查子宫内膜癌的标准诊断手段。

三. 解剖特点
   解剖位置: 子宫体位于宫颈内口水平以上，是子宫的上2/3部分。子宫体为梨型，输卵管在两侧宫角处进入宫体。在输卵管入口以上水平的肌肉部分称宫底。淋巴结引流: 主要的淋巴结包括子宫输卵管(骨盆漏斗)淋巴结，宫旁淋巴结和骶前淋巴结，它们流入腹下淋巴结，髂外淋巴结，髂总淋巴结，骶前淋巴结和主动脉旁淋巴结。转移部位: 阴道和肺是常见的转移部位。

四. 诊断
    子宫内膜癌的诊断须有内膜组织病理学证实。经典的方法是通过分段诊刮获得组织，即先取得颈管组织，再对宫腔进行系统和全面的搔刮。两种标本分别送实验室。其目的是发现原发的隐匿性颈管内腺癌，同时还可以评估子宫内膜癌是否浸润宫颈。
    近年来，对绝经后出血或可疑内膜病变的患者，首先进行子宫内膜活检和颈管搔刮。如果活检结果不确定且高度怀疑癌，应进行宫腔镜检查确诊。若宫颈狭窄或患者不能耐受，操作应再麻醉下进行。对于盆腔检查不满意的患者应行经阴或经腹超声检查以排除附件病变。
一旦经内膜活检或分段诊刮确诊子宫内膜癌，下一个重要步骤是确定病变范围明确分期。1988年，FIGO将子宫内膜癌的分期从临床分期改为手术分期。即使在临床分期中，组织学和/或手术结果也应作为决定是否使用辅助治疗的依据。然而，临床分期对于术前评估，手术方式的选择以及预后的评价都是非常重要的。体检和分段诊刮是最重要的手段。80％以上的患者没有子宫外的临床表现，对她们应行胸片和化验检查。血清CA125的水平在晚期病变可能升高。对于具有高转移危险因素的患者应进行术前的CT，钡餐和MRI检查。转移可能表现为肝功不正常，血清CA125水平升高以及临床发现宫旁或阴道转移。在一定情况下，如果特殊的症状提示可能有某些器官受累，就应针对性地使用膀胱镜和/或钡餐以及骨和脑扫描。

五.子宫内膜增生和内膜癌的病理
(一)子宫内膜增生的病理
　　在过去的子宫内膜增生分类方法中，许多表示法意义不明确，故国际妇科病理协会(ISGP)兼顾子宫内膜增生的组织结构和细胞学特征，提出了新的命名法。该分类法将子宫内膜增生分为单纯增生、复合增生及不典型增生三类。单纯增生与复合增生结构上的区别，主要在于腺体是否拥挤和复杂性的不同。现为临床广泛采用。
　　单纯增生指腺体与基质比例增加，无腺体拥挤，扩大的或囊性的腺体为圆形至轻度不规则形，腺上皮为柱状细胞，无异型性和极性改变，常有少量有丝分裂，基质细胞排列紧密。
　　复合增生指腺体拥挤，基质较少，大量芽状和乳头状的腺体使结构高度复杂化，腺上皮呈复层，但仍保留极性。单纯增生及复合增生与不典型增生的根本区别在于细胞的异型性.
　　不典型增生的细胞有异型性，按其腺体结构分简单和复杂两种。不典型增生腺体间存在基质，无腺体融合，有丝分裂多少不等。各种增生可同时存在，不典型增生常伴有复合增生，但较少合并单纯增生。另外，新分类法废除了“原位腺癌”这一名称。细胞异型性是判断增生进展为癌的危险性的最好指标。Kurman等的研究表明，单纯增生、复合增生、简单及复杂不典型增生，发展至癌的机率依次为1％、3％、8％、29％；多数增生保持稳定(18％)或退化(74％)。此外，年龄、潜在的卵巢疾病、内分泌疾病、肥胖、外源性激素等，也是影响增生向恶性转化的因素。这种变化是很缓慢的，不典型增生在10年内有25％发生恶变。

(二)内膜癌的病理
　　与增生有关的内膜癌及雌激素使用者所患的内膜癌，分化较好，浸润性大的类型(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌)常与增生无关。故可能有两种类型的内膜癌，一种主要发生在围绝经期妇女，与高雌激素水平有关，常先发生或同时存在局灶增生，恶性度低，肌层浸润少，预后好，占65％。另一种与雌激素刺激或增生无关，恶性度高，多发生在年龄大的绝经后消瘦病人，在黑人和恶洲妇女中多见。内膜癌的组织学类型包括：内膜样癌、透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌、未分化癌等。其中内膜样癌最常见，约占75％，分化较好，其亚型有乳头状、纤毛细胞型、粘液型、分泌型、有鳞状分化的腺癌。上述类型中，乳头状浆液性癌(UPSC)约占内膜癌的5％～10％，恶性度很高，早期即有深肌层、血管浸润及淋巴转移，发病年龄较内膜样癌大，易发生宫外扩散。原发鳞癌非常少见，须排除宫颈鳞癌才能诊断，其预后极差。混合癌为包括以上提到的组织类型中的一种以上，第2种细胞成分至少占10％。未分化癌可以是小细胞或大细胞或纺锤细胞。此外，还有一些良性化生，如鳞状化生、粘液样化生、绒毛样改变、嗜酸性变、乳头样变、透明细胞样变等。化生常发生在接受外源性雌激素的妇女，除了与增生同时存在，也常伴发癌。70年代末，美国妇科癌瘤协作组(GOG)提出了内膜癌分级的标淮。根据非鳞状或非桑椹实体生长形态所占比例分为，≤5％者为G1；6％～50％者为G2；＞50％者为G3。1级内膜癌5年生存率为89％，2级为73％，3级为61％。此分级法使分级与预后联系更紧密，有助于确定哪些病人对辅助治疗有效。同时还提出，如果核异型性程度超过结构分级，则分级增加1级，浆液性腺癌、鳞状细胞癌、透明细胞癌的核分级较结构分级高。内膜癌伴鳞状分化较常见(25％)，曾按鳞癌状成分的分化程度将其分两类即腺棘癌和腺鳞癌。但现已应用 “有鳞状分化的腺癌”这一名称，上述两种类型的淋巴转移率并没有统计学差异，且在大多数病人，分化差的鳞状成分存在于分级高的腺癌中。

六、子宫内膜癌的治疗
　　内膜癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗。在决定治疗之前，正确的分期尤为重要。
(一)内膜癌的分期
1989年FIGO报道了子宫内膜癌新的分期法。见附表。

)内膜癌的分期