摘要 卵巢肉瘤是非常罕见的妇女生殖道恶性肿瘤，多数发生在单侧卵巢，体积较大，实性多见。术前诊断率低，超声检查，CT和核磁共振对卵巢肉瘤的诊断有一定的参考价值，确切的诊断依赖术后病理。卵巢肉瘤目前尚无可靠的肿瘤标记物，除了血清CA125可升高外，术后标本的免疫组化检测也可呈现某些蛋白的阳性染色。目前采用卵巢癌的FIGO分期系统。治疗以手术为主，术后联合放疗或化疗。化疗方案的选择及患者对化疗的反应，与肿瘤的病理类型及临床分期密切相关。手术分期是影响其预后的重要因素。
     关键词 卵巢肉瘤 病理类型 组织发生 免疫组化 标记物 治疗方案预后
     卵巢肉瘤是极其罕见的妇科恶性肿瘤，病理类型复杂，恶性度很高，预后极差。由于缺乏大规模病例研究，目前其诊断及治疗方法仍处于探索阶段。就近年来在卵巢肉瘤的诊断、治疗方案和预后方面的研究进展综述。
卵巢肉瘤的分级及分类法
  　根据光学显微镜下肿瘤细胞分化程度的不同，可将卵巢肉瘤分为低分级和高分级两大类，前者包括腺肉瘤和卵巢淋巴管内间质肉瘤，后者包括混合性中胚叶肿瘤(同源性或异源性，后者又称癌肉
瘤)、平滑肌肉瘤、子宫内膜样间质肉瘤、畸胎样肉瘤和原发性卵巢淋巴瘤。据此可初步估计患者的预后，低分级者预后好于高分级者。
  　按组织学分类可将卵巢肉瘤分为单纯性肉瘤、混合性肉瘤、未分化肉瘤及恶性淋巴瘤。
     病理类型及组织发生
　　一、卵巢平滑肌肉瘤
　　原发性卵巢平滑肌肉瘤是相对多见的卵巢肉瘤，通常发生在绝经后妇女，占所有卵巢恶性肿瘤的0．1％左右。其组织发生还不清楚，可能来源于午非管残余组织及血管壁处平滑肌。Lerwill等镆月
巢平滑肌瘤中存在以下至少两项诊断平滑肌肉瘤：中度或重度细胞不典型，每10个高倍视野大于或
等于l0个分裂相，肿瘤细胞坏死。发现一些细胞学不典型的肿瘤表现为光镜下每10个高倍视野为
5~9个分裂相，无肿瘤坏死，其中60％是临床恶性的，也支持平滑肌肉瘤的诊断，从而推测卵巢平滑肌肉瘤可能来源于卵巢平滑肌瘤的恶变。
　　此外，文献还有上皮性卵巢平滑肌肉瘤和原发性黏液性卵巢平滑肌肉瘤的报道[2-3]。
　　二、卵巢纤维肉瘤
　　目前认为卵巢纤维肉瘤由起源于卵巢内非特异纤维结缔组织的纤维瘤恶变形成。近来认识到，高分化的纤维黏液性肉瘤／伴有巨大玫瑰花形的玻璃样变梭形细胞瘤(LGMFS／HSCT)和硬化性上皮性纤维肉瘤(SEFS)是纤维肉瘤的不同类型。
　　Watanabe等[ ]报道了l例组织学有SEFS，HSCT和LGMFS 3种特征的肿瘤。免疫组化和超微结构分析提示，梭形肿瘤细胞本质上是分化为成纤维细胞的上皮样细胞和成肌纤维细胞。认为该肿瘤是一种带有SEFS和LGFMS／HSCT联合特征的独特的上皮样纤维肉瘤，提示三者之间的密切关系。
　　三、卵巢血管肉瘤
　　原发性卵巢血管肉瘤可能起源于癌肉瘤、畸胎瘤或卵巢的血管系统，发生在19～69岁不等，但更常发生在育龄期妇女。光镜下见增生性血管腔隙衬覆瘤细胞呈程度不等的间变及多形性，核分裂相多。大多数病例预后都很差，早期即有卵巢外扩散。
　　四、其他组织类型
　　文献还报道了颗粒细胞肉瘤[5]，起源于子宫内膜异位症的卵巢子宫内膜间质肉瘤和卵巢腺肉瘤[6-7]，原发性卵巢滑膜肉瘤[8_，原发性卵巢骨肉瘤[9_，卵巢恶性混合性苗勒管瘤(MMMT)等非常少见的病理类型。
诊断及辅助检查
　　卵巢肉瘤的临床表现与卵巢癌极为相似，缺乏特异性。早期主要为腹胀、腹痛、食欲不振等消化道症状，晚期可出现由于直肠或膀胱受压、肠梗阻、恶病质等引起的一系列症状。在子宫一侧可触及外形不规则、固定的实性肿物及子宫直肠陷凹处的转移灶。术前很难做出准确的诊断。
　　超声检查是妇科的常用检查，研究发现，该技术对卵巢肉瘤的诊断有一定的参考价值。Kava等r10]在1例卵巢纤维肉瘤的超声检查中发现肿瘤内的动脉阻抗指数(RI)和脉冲指数(PI)都非常低(分别为0．19和0．21)。经阴道多普勒超声计算的收缩速度峰值比预期的要高(24．8 cm／s)。从而提出，肿瘤内的多普勒波形观察对早期预测纤维肉瘤等罕见的恶性肿瘤有一定帮助。Kuscu等颹也以彩色血流多普勒超声协助诊断了1例卵巢平滑肌肉瘤，该例为绝经后妇女，右侧卵巢稍微增大，彩色多普勒超声显示RI为0．54。可见超声检查对卵巢肉瘤的诊断有一定价值。由于超声检查很难发现体积较小的肿瘤，对一些临床高度可疑病例应行CT和核磁共振进一步检查。
免疫组化标记物
　　由于卵巢肉瘤病例罕见，难以进行大规模的临床研究，目前尚无可靠的肿瘤标记物。卵巢肉瘤除了血清CA125可出现升高外，术后标本的免疫组化检测也可呈现某些蛋白阳性。世界范围内有记载的卵巢平滑肌肉瘤病例不足30例，以 一平滑肌肌动蛋白( —SMA)的表达为特征。Bodner等[1 ]和Maverhofer等[”]在对同1例卵巢平滑肌肉瘤患者的研究中发现，不仅高表达特征性的 —SMA，还发现bcl一2呈强染色，80％以上的肉瘤细胞bcl一2阳性，同时发现Ki．67、基质金属蛋白酶1(MMP．1)，一2和血管内皮生长因子(VEGF)也呈阳性染色，提出应该在更多的病例中长期随访来探讨以上指标在卵巢平滑肌肉瘤预后价值。Trabelsi等[。]也以免疫组化法观察到，在原发性黏液性卵巢平滑肌肉瘤中，平滑肌肌动蛋白(SMA)和孕激素受体高表达，bcl一2弥漫性低表达。
　　oi等[ 报道2例卵巢纤维肉瘤，随访5～10年内未见复发。对这2例肿瘤免疫组化研究发现，波形蛋白呈阳性反应，而平滑肌肌动蛋白、S100、雌激素受体阴性。Cinel在2002年对1例5年未复发的卵巢纤维肉瘤的研究中同样也发现波形蛋白呈阳性反应，肿瘤结合蛋白、肌肉特异性肌动蛋白、雌激素、孕雌素和CD31均阴性。波形蛋白的表达是否与肿瘤预后相关有待进一步的研究。
治疗方案
　　肉瘤的治疗以手术为主，术中全面探查并行手术分期。要求保留生育功能的低分级I a期患者可行患侧附件切除术，完成生育后即行全子宫及保留侧附件切除，否则应行全子宫、双附件、大网
膜、阑尾切除术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。术后应首先化疗，方案为长春新碱，阿霉素，环磷酰胺(VAC)；顺铂，阿霉素，环磷酰胺(PAC)；顺铂，阿霉素(PA)；异环磷酰胺／J顷铂等。
　　原发性卵巢平滑肌肉瘤
　　dner等[12 报道1例llI C期原发性卵巢平滑肌肉瘤患者手术后行顺铂和异环磷酰胺联合化疗，第3疗程化疗后2 d因发展成自发性中风而中断。该患者自初次手术至14个月后死于肺炎，一直未见
肿瘤复发。
　　二、卵巢血管肉瘤
　　手术和放疗是卵巢血管肉瘤传统的治疗方法。然而，Jha等[15 报道唯一的1例以手术和化疗治疗后长期存活的复发性卵巢血管肉瘤患者，由于患者希望保留生育功能，初诊和复发时均未行根治性手术和放疗，而是术后以阿霉素和异环磷酰胺行进一步的辅助化疗。治疗复发6年后仍然保持缓解，而且成功怀孕。提出联合阿霉素和异环磷酰胺行辅助化疗对卵巢血管肉瘤有效，希望保留生育功能有复发风险的妇女应该考虑。
　　文献报道应用美司那，阿霉素，异环磷酰胺和氮烯咪胺(MAID)方案化疗对卵巢血管肉瘤有效。uesenbelTV等[ 报道了1例I C期原发性卵巢血管肉瘤患者以3疗程MAID辅助化疗，手术后10个月
未见肿瘤复发。也有认为临床I期患者无论是否应用辅助化疗预后都较好。推测卵巢血管肉瘤的预后
与临床分期有关[”]。
　　三、卵巢癌肉瘤
　　Rufledqe等[ ]研究了31例卵巢癌肉瘤患者的临床病理资料，其中I期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期1例。发现分期的早晚显著影响无瘤间隔期( 0．05)。llI c期患者细胞减灭术后残余灶的存在使总生存期缩短(P=0．03)。术后应用异环磷酰胺／J顷铂化疗组较卡铂／紫杉醇组无瘤间隔期长，后组中位无瘤间隔期仅为12个月(P=0．005)。在晚期患者，总生存期不受辅助化疗类型的影响(e=-0．13)。从而提出，卵巢癌肉瘤总的预后很差，积极的细胞减灭术去除残余灶和应用异环磷酰胺／JI顶铂化疗可以改善预后。
　　四、与子宫内膜异位症相关的卵巢肉瘤
　　Geas等 报道，1例起源于子宫内膜异位症的晚期高分化的原发性卵巢子宫内膜间质肉瘤，经以
根治术和甲地孕酮治疗后肿瘤很快消失。LiRa等[7]报道1例腹腔镜切除的卵巢子宫内膜异位囊肿术后诊断为卵巢腺肉瘤，后行腹腔镜下同侧卵巢切除术。考虑到患者年轻，肿瘤为早期和高分化，行保守治疗。随访4年后行二次开腹探查术，临床评价和超声检查都未发现复发灶。故认为，育龄期高分化卵巢腺肉瘤患者可以行保守治疗，但应该严密随访。
预后因素
　　2000年Ariyoshi等对23例卵巢癌肉瘤临床病理(肿瘤大小、组织学类型、肉瘤成分，血管浸润)及免疫组化(p53，Ki67)等指标的研究中发现，惟有手术分期直接影响患者预后，早期患者的预后明显优于晚期。与Rudedqe等[” 观点一致。尽管Zorzou等[ ]提示p53高表达可能与卵巢肉瘤预后正相关，但迄今为止对肿瘤标记物与卵巢肉瘤的预后之间的关系尚无定论。但可喜的是，卵巢肉瘤的5年生存率由33．5％(1988-1992年)上升到38．8％(1993-1997年) 。
　　综上，卵巢肉瘤罕见，病理类型复杂，术前诊断率低，预后差。迄今尚无大规模的病例研究，故仍遵循卵巢癌的治疗模式，临床医生在借鉴前人经验的基础上，应该摸索新的个体化的治疗方案，以改善卵巢肉瘤患者的预后。

参考文献
[1]Lerwill MF，Sung R，Oliva E，et a1．Smooth muscle tunlor8 ofthe ovary：a clinicopathologic study of 54 cases emphasizing prognostic criteria,histologic variants，and diferential diagnosis[J]．Am J Surq Pathol，2004，28(11)：1436·1451．
[2]Bouie SM，Cracchiolo B，Heller D．Epithelioid l