急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科急腹症,发病率约为0·1％~0·2％,可发生于妊娠各个时期,有学者报道急性阑尾炎在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期发病的分布情况分别为30％ ,45％和25％。由于孕妇特殊的生理状况和解剖位置改变,妊娠期急性阑尾炎临床表现常常不典型,给诊断带来困难,如果未能及时识别及处理,将对母婴的生命造成严重威胁。
　　1　妊娠合并急性阑尾炎的特点
　　1.1　妊娠期阑尾的解剖位置改变　随着妊娠子宫的增大,盲肠与阑尾的解剖位置逐渐被推向上方、外方和后方。同时又由于妊娠子宫覆盖,阑尾位置相对深而腹壁变薄松弛,炎症时压痛不典型,肌紧张和反跳痛不明显。
　　1.2　妊娠期急性阑尾炎的病理生理变化　由于妊娠期免疫应答抑制,同时子宫增大,大网膜上移,阑尾炎症的局部刺激而产生宫缩使粘连难以形成,故病灶不易局限,炎症易扩展。此外妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,致使妊娠期的急性阑尾炎发生穿孔和弥漫性腹膜炎的概率比非孕期高出1·5~3·5倍。不容忽视的是阑尾炎症会刺激子宫浆膜,诱发宫缩导致流产、早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。
　　2　妊娠期急性阑尾炎的诊断
　　妊娠期急性阑尾炎的早期诊断对母婴的生命安全至关重要,妊娠合并急性阑尾炎,其发病至手术时间若超过24小时,阑尾穿孔的发生率将增加两倍。Pas-tore等[1]系统分析了1975~2005年30年内的妊娠期阑尾炎,认为正确诊断阑尾炎除依靠典型症状和辅助检查外,更重要的是临床医师需保持高度警惕并具备综合全面的临床思维,特别注重采纳发病初期护理过患者的人所提供的潜在信息及体征。
　　2.1　临床特征　可以出现恶心、呕吐、发热,体温一般不超过38℃,但如发生阑尾穿孔或腹膜炎时,体温可明显升高。转移性右侧下腹痛及右下腹压痛和(或)反跳痛仍为诊断妊娠合并急性阑尾炎的重要依据,但必须关注所治患者的妊娠期别。早期妊娠发生急性阑尾炎时,右下腹麦氏点或稍高部位可有压痛;妊娠中晚期,由于阑尾移位,纯粹的麦氏点已失去意义,采用下列检查方法有助于诊断:①Bryman试验:嘱患者取右侧卧位,若妊娠子宫移至右侧引起疼痛,提示疼痛并非子宫本身疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征;②Alder试验:检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱患者取左侧卧位,使子宫移至左侧,如压痛减轻或消失,提示疼痛来自子宫,如疼痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外部位,则阑尾病变的可能性大。
　　2.2　辅助检查　①血常规:妊娠期白细胞会出现生理性增加,一般为(6·0~16·0)×109/L,分娩期可高达(20·0~30·0)×109/L。因此,白细胞计数的增加对诊断阑尾炎意义不大。有报道利用锝标记的白细胞(TWBCS)筛查妊娠期阑尾炎,敏感性50％,特异性73％,假阳性率27％,假阴性率50％,阳性预测值仅25％,所以认为TWBCS作为阑尾炎的预测指标在妊娠期并无价值[2]。必须重视的是中性粒细胞持续超过18·0×109/L或有核左移现象是有临床意义的。有人认为白细胞总数超过12·5×109/L,中性粒细胞>0·80,伴恶心、腹肌紧张应怀疑妊娠期阑尾炎。②B超影像学检查:右下腹B超检查对阑尾炎,尤其是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断有意义,但未发现病灶者并不能排除阑尾炎[3]。急性阑尾炎时因阑尾管壁水肿、充血、渗出,B超下阑尾呈低回声管状结构,僵硬而压之不变形,横切面呈同心圆似的靶样图像。B超诊断标准为:不受压的阑尾直径大于6 mm,肌壁厚度大于或等于2 mm,抑或在阑尾区域出现复杂包块。③X线检查:有助于鉴别气液平面或腹腔游离气体,但X线检查对胎儿的安全性是人们所担忧的,一般而言剂量小于300mrad(0·0003Gy)较为安全。④螺旋CT:对诊断急性阑尾炎有较高的特异性和准确性,用于妊娠期准确判断急性阑尾炎有着较好的用途。但鉴于X线和CT对胎儿的影响,故临床上并不常用。⑤腹腔镜检查:是诊断阑尾炎的有效方法,更可用作诊断妊娠20周之前的阑尾炎,但需注意由于全麻和腹腔充盈CO2可能导致胎儿酸中毒的问题。
　　2.3　鉴别诊断　妊娠合并急性阑尾炎诊断的假阳性率约为30％,而非孕时为15％,可见孕期诊断的难度更大,因而需注意鉴别诊断。鉴别的要点是,首先详细询问病史,尤其是最初情况,其次注重体检。妊娠期急性阑尾炎应与妇产科疾病相鉴别的有先兆早产、胎盘早剥、子宫肌瘤红色变性、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂;此外还需与内外科疾病,如急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。
　　3　妊娠期急性阑尾炎的处理
　　3.1　治疗原则　发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高达66％,穿孔后的围生儿死亡率达19·4％;而发病后24小时内手术者穿孔率为0％,无穿孔者围生儿死亡率仅0·8％。鉴于妊娠期诊断的困难性,对于高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,炎症已局限,B超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。
　　3.2　妊娠各期处理　①妊娠早期:不论症状轻重,多采用手术切除阑尾,因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。②妊娠中期:妊娠16~28周是手术最好时机,此时胎盘已经形成,子宫敏感性降低,流产率较低。③妊娠晚期: 处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查,同时注意有无胎儿窘迫及是否有临产征兆。若遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科医生应与产科医生共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。对于胎儿孕龄已达35周以上或已足月, 临床检查胎儿基本成熟者,阑尾切除同时可行剖宫产术,以避免阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性, 更可降低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情况作好围手术期保胎治疗。
　　3.3　手术操作　妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位是将右侧臀部提高30°~45°,使患者向左侧倾斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用0·5％甲硝唑液100~200 ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞的引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发的腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围生儿生命体征,以免胎儿受损。
　　3.4　腹腔镜手术　以往认为腹腔镜手术仅限于妊娠26~28周之前,随着内镜技术的发展,腹腔镜手术将对子宫的影响降低到最低限度。有报道晚孕期腹腔镜下阑尾切除术4例,3例无并发症发生且继续妊娠至足月分娩,仅1例因阑尾已穿孔并发化脓性腹膜炎,于孕34周早产,新生儿存活。也有报道11例孕22~32周的镜下手术全部成功,无母胎并发症发生,新生儿出生后均健康。因此认为在有经验的医师操作下,孕期腹腔镜手术是安全的和更可取的,妊娠并非腹腔镜手术的禁忌证[4]。当然,目前国内外并无大样本孕期腹腔镜下阑尾切除的资料以提供更有力的证据,对镜下手术的评价还待积累更多资料。
　　3.5　术后管理　①一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。②加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。③保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。
参考文献
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