欧阳惠卿教授治疗子宫内膜异位症的经验举隅

欧阳惠卿教授是全国第三批名老中医经验继承工作指导老师，兼任中华中医药学会妇科专业委员会名誉顾问，广东省中医药学会终身理事，广东省中医药学会妇科专业委员会顾问。欧阳教授从医40多年，在中医妇科领域造诣颇深，尤其擅长治疗子宫内膜异位症。笔者有幸随师侍诊，获益甚多。

子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病之一，据估计约有10％的育龄期妇女罹患此症，近年来发病率有逐年上升趋势。本病以盆腔小腹疼痛、痛经、月经不调、不孕、盆腔包块或结节、性交痛为其主要临床表现。根据临床表现，本病可归属于中医学痛经、瘕瘕、不孕、月经不调等范畴。

现代医学认为该病病因与经血倒流，手术操作等致内膜种植或体腔上皮化生有关。其病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素的周期性变化出现增生、脱落、出血，出血部位周围组织纤维化，以致形成大小不等的紫蓝色结节或包块。异位内膜的出血即相当于中医所谓“经血逆行、“离经之血。欧阳惠卿教授认为，血瘀是子宫内膜异位症之本。由于妇女经期、产后生活不节或多次分娩、小产，或因盆腔手术不慎损伤等因素均可导致冲任损伤及胞宫的藏泄功能异常，出现月经期经血虽有所泻，但不循常道而行，部分经血不能正常排出机体而逆行，导致“离经之血”蓄积盆腔而成瘀血，血瘀日久又可成癥瘕。因瘀血的成因不同而有气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀等不同。因肝郁气滞，经行不畅，或素体气虚、肾虚，运血无力，或寒邪与血搏结，凝涩于胞脉，或孕产频多，损伤胞脉，使胞宫“离经之血”蓄积胞中，形成瘀血。

瘀血作为本病的主要致病因素可导致各种临床症状的发生。瘀血内阻，新血不得归经，胞宫藏泻功能失常可表现为月经过多，经期延长，或见经水淋漓不断，或突然崩中下血，经血紫黯有块；瘀血阻滞，胞宫气机失调，可表现为经前或经期少腹胀痛，时有刺痛，疼痛拒按，经净疼痛渐消失；瘀血凝聚于胞宫，日久渐成癥瘕，妇科检查可扪及单侧或双侧附件囊性包块，或子宫直肠陷凹触痛性结节；瘀血内停于胞宫及冲任，不能摄精成孕，导致不孕。

欧阳惠卿教授对于子宫内膜异位症的治疗，强调要抓住瘀血这一关键病机，始终以活血祛瘀为法，并根据本病“离经之血”形成因素的不同和人的体质不同而随证加减。主方：丹参、益母草、土鳖、赤芍、蒲黄、五灵脂。方中丹参、赤芍、益母草活血化瘀，蒲黄、五灵脂祛瘀止痛止血，土鳖搜剔脉络，软坚散结。

若痛经剧，加台乌、延胡、木香、三七末以行气祛瘀止痛。若兼肝郁气滞，证见乳胀，腹胀，或腹胀痛连胁肋，脉弦细，舌暗红，苔微黄者，加柴胡、郁金、麦芽、枳壳、青皮或陈皮，以疏肝解郁，活血化瘀；若兼气虚，证见面白、唇舌色淡，经量多或经期长，脉弦细，小腹下坠者，加黄芪、党参、白术，以益气化瘀；若兼肾虚，证见腰骶坠痛，舌淡暗有瘀斑、斑点，脉弦者，加续断、鹿角霜，以补肾填精，并有助于不孕患者促排卵。若有巧克力囊肿，则加浙贝、海藻、鳖甲、莪术、猫爪草，以化瘀豁痰，散结消癥。

出现经多或经期长者，若偏气滞血瘀，证见腹痛或痛经，血块，乳胀，经色暗红，加三七末、蒲黄、五灵脂，以祛瘀止血止痛。若偏热瘀互结，证见经色红，舌红苔黄，脉滑或数，加夏枯草、大黄、白花蛇舌草、炒山栀子，以清热凉血，祛瘀消癥。

3．病案举例

3．1　患者廖某，36岁，已婚。于2005年8月16日初诊。经行腹痛10多年。患者经行腹痛10多年，于2004年12月行右卵巢巧克力囊肿剔除术，术后使用雷诺德治疗4个月。停药后月经来潮，伴右下腹疼痛难忍，持续4－5天。Lmp：30/7－6/8，量较多，色深红。妇科检查：外阴已婚经产式；阴道通畅，分泌物不多；宫颈轻度糜烂；子宫后倾，增大如孕6周，质硬，活动差，触痛；附件未及异常。中医诊断：痛经。西医诊断：子宫内膜异位症。中医辨证为气滞血瘀证，治法以理气活血，破瘀消癥。处方：五灵脂10g，蒲黄10g，黄芪20g，大黄5g，台乌15g，木香（后下）10g，延胡15g，香附10g，白术10g，土鳖15g，蜈蚣1条。水煎服，每日一剂，连服14剂。2005年9月6日二诊：Lmp：26/8－5天净，量减少，有血块，腹痛好转明显，腰痛，右下腹时有疼痛，性交痛以右下腹明显，夜尿1次。舌暗苔薄白，脉弦细。守上方，服14剂。2005年10月18日三诊：Lmp：24/9－6天净，量中等，色深红，腹痛减轻，不需服用止痛片。口干，大便调。舌暗红苔薄黄，脉弦细。治以理气活血，养阴滋肾。处方：台乌15g，广木香（后下）10g，水蛭5g，黄芪20g，猫爪草20g，麦芽30g，生苡仁30g，太子参20g，旱莲草20g，女贞子20g，麦冬10g，川断15g。14剂。

按：子宫内膜异位症的病因病机较为复杂，可因先天不足，或堕胎、小产，手术创伤，血溢脉外，停于冲任，离经之血，壅聚成癥；或因血为气滞、寒凝、热灼、痰结，瘀血内停，积于少腹，发为癥积。瘀阻冲任、血不循经、日久成癥为本病的主要发病机理。

本例患者因情志不畅，肝气郁结，木失条达，气滞血停，日久成瘀，瘀阻冲任，渐以成癥，则腹中结块。治宜理气活血，破瘀消癥。方中重在取土鳖、蜈蚣以搜剔脉络，破瘀消癥。大黄、五灵脂、蒲黄活血化瘀，荡涤瘀浊以助主药，台乌、木香、延胡、香附理气行滞为佐药；黄芪、白术健脾益气，气旺血行以助祛瘀之力，又使祛瘀而不伤正。诸药合用，共奏理气活血，破瘀消癥之功。

3．2　患者胡某，女，27岁。于2005年9月10日初诊。结婚1年未孕，经行腹痛5年余。患者G2P0A2（药流2）。自去年10月起未避孕但未孕。月经规则，5天净，量中，近5年来经行腹痛。于2005年5月在外院行子宫造影示双侧输卵管通而不畅。7月22日在外院行腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剔除＋盆腔内异病灶电灼术。Lmp：9/9－未净，量中，有血块，下腹疼痛拒按，腰酸，经前乳房胀痛，烦躁，大便时烂。BBT为双相。舌红苔薄黄，脉弦细。中医诊断：①痛经；②不孕症。西医诊断：①子宫内膜异位症；②继发性不孕。中医辨证为肾虚血瘀证，以活血化瘀止痛治标为先，处方：桃仁10g，益母草30g，枳壳20g，马齿苋30g，黄芪20g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎服。9月17日二诊：Lmp：9/9－13/9，量中，痛经。妇科检查：外阴、阴道分泌物不多；宫颈光滑，细小；子宫后位，常大，欠活动，左后方不规则包块，约2 cm×2 cm×3cm，质硬（似疤痕），粘连不活动；宫旁组织厚，触痛不明显。治以补肾活血，处方：桃仁10g，泽兰20g，赤芍20g，丹参30g，枳壳20g，土鳖15g，甘草5g，淫羊藿15g，熟地20g，菟丝子20g，山药20g，川断20g。7剂。9月24日三诊：Lmp：9/9－13/9。13/9服用克罗米芬，19/9起始服用补佳乐 1粒，Bid。B超监测有优势卵泡，今天已排出。舌暗红苔黄，脉细。治以补肾固冲，处方：川断15g，桑寄生20g，菟丝子20g，杜仲10g，巴戟15g，制首乌15g，茯苓20g，砂仁5g（后下），黄芩15g。10月11日四诊：Lmp：8/10－未净，量中等，有血块，伴腹痛腰酸，经前乳头触痛，口干牙痛。BBT双相。舌暗苔薄白，脉细。处方：当归15，川芎10，枳壳20，柴胡15，甘草5，太子参20g，熟地20g，菟丝子20g，山药20g，淫羊藿15g，莲须10g，川断15g。14剂。10月29日五诊：BBT双相。Lmp：8/10－5天，量中等。现纳可，口干，多梦。舌尖红，苔薄黄，脉细弦。处方：桑寄生20g，川断15g，菟丝子20g，制首乌20g，甘草5g，巴戟15g，女贞子20g，黄芩15g，莲须10g，柴胡15g，白芍15g。7剂。11月8日六诊：月经逾期未至，Lmp：8/10。查尿HCG阳性。以寿胎丸加味补肾益气安胎治疗。

按：本例患者因素多抑郁，肝气郁结，血行不畅，于经期前后复伤于情志，又值月经前期或经期，冲任二脉气实血盛，气机阻滞，血壅成瘀，“不通则痛”故作痛经。桃仁、泽兰、赤芍、丹参、益母草、土鳖以活血化瘀；枳壳理气行滞，使气行则血行；淫羊藿、菟丝子、川断、山药、熟地补肾气益肾阴，使肾气旺则以摄精成孕；黄芪健脾补气；甘草调和诸药。诸药共奏活血化瘀，补肾助孕之功。