【摘要】探讨腹腔镜下腹膜代阴道成型术的方法及临床应用效果。方法：为13例Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征(MRKH综合征)患者成功地进行了腹腔镜下腹膜代阴道成形术。使用4个穿刺点：脐部穿刺形成CO 气腹并放置第1个直径为10ram的穿刺套管，分别于左右下腹及耻骨上放置直径5mm的穿刺套管3个。于盆腔中部膀胱及直肠反折腹膜下，注入生理盐水以分离腹膜。从此处横行剪开，并分离腹膜前后叶长8一lOcm，呈H形。在阴道前庭处横行剪开，于膀胱直肠间钝性分离成穴道，长约10cm，使穴道与腹腔相通。自穴道牵出游离的前后片，缝合于阴道口的前庭粘膜于腹腔镜下剪开直肠和膀胱表面的浆膜，缝合关闭阴道顶端及盆腔。术后使用弹形头的阴道硬模型。结果：l3例手术均获成功，患者平均手术时间95±14min，平均出血量57±14ml，平均随访时间9±4个月，腹部切口美观，人工阴道生长好，性生活正常。结论：腹腔镜下腹膜代阴道成形术是可行和安全的，能够取得开腹手术的效果。
　　【关键词】腹腔镜检查；腹膜移植；阴道成形术
　　Study of operative procedures of lalnu＇oscopy and laparoscopicⅥIginal reconstruction using peritonemn．Liu Chunyan， Jinghe，Sun Dawei，et a1．Chinese Academy ofMedical&iences，Peking Medical College Hospital，Be ng 100730
　　【Abstract】Objective：To explore the procedures oflaparoscopy and laparoscopic va百nal reconstruction using pefitonemn．M ethods：The succes．~lll use of laparoscopy for reconstrufion of a vagiIlal in 13 patients witll the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome was described．Four ports were used，the 10mm po rt of which Was inserted below the umbilicus．Th e next 5mm ports were inserted at the right lower quadrant，the left lower quadrant and suprapubic，respectively．Under laparoscopic control，the peritonemn between bladder and rectum was injected using$odiunl chloride for isolafing a 8—10era kIlgtIl an d H shape．An incision Was made in the deepest part of the westibule，performing a blunt dissection a 10cm ~ngth space was d be twen the urethra，blad der an d reCrum，which allowed passage of the isolated peritonemn．Th e top of the graft Was fixed to the mucosa of the VagiIlal vestibule using suture．After incising$erosa of bladder and rectmn a suture Was made for closure the V Ilal summit and pelvic cavity．The bullet sape Vaginaj stent Was used．Results：
Th e authors had successfully completed the operations for 13 patients．and made 9±4 month~llowing-up．The results ofartificially Vaginae ofall cases were satisfactory；the abdominal scarwas small with remarkable cesnletic efects．仙had normal sexual intercourse．Conclusion：Iaparoscopic vaginal reconstruction using peritoneum is feasible an d safe，an d call be used as an alternative to ope n
surgery·
　　【Key words】l_aparoscopy；Peritoneum transplantation；Vaginal reconstruction
　　阴道发育不全包括先天性无阴道、子宫和宫颈 ，而卵巢功能是正常的并能周期性地分泌激
素和排卵，因此，第二性征发育正常。患者往往在青春期后才发现，由于原发性闭经或经血排出不畅，引起周期性的腹痛或性交失败来就诊。理想的治疗是为患者造一个解剖上、功能上接近正常的阴道。
　　2003年1月至2005年5月我院妇产科在腹腔镜下施行腹膜代阴道成形术治疗13例先天性无子宫、无阴道患者，报道如下。

1 资料与方法
　　1．1 临床资料患者平均25岁(19—34岁)。临床表现均为原发性闭经，1例有周期性下腹痛，第二性征发育均正常。
妇科检查示：外阴发育正常，无阴道，尿道和肛门间有一凹陷，深0．5—2cm，呈盲端。B超检查提示：始基子宫，双侧卵巢及泌尿系统正常。染色体检查均为46XX。术前诊断均为Mayer-Rokitmmky·KusteroHauser综合征(MBKH综合征)。
　　1．2 手术方法(1)腹腔镜组：气管插管全麻，患者取膀胱截石位，脐部放置直径10mm的穿刺套管，分别于左右下腹麦氏点及耻骨上放置直径5mm的辅助穿刺套管3个。探查盆腔后，于盆腔中部膀胱及直肠返折腹膜下注人生理盐水以分离腹膜。于双侧肌性结节状子宫间条索状腹膜处横行剪
开，并分离盆腔腹膜前后叶长8—10cm。向膀胱两侧方切开前腹膜片，宜薄不宜厚，同样将分离的后腹膜片在两侧输尿管的内侧打开，使前后腹膜片充分游离，呈”H”形；(2)阴道组：在阴道前庭凹陷位置横行切开，于膀胱直肠间钝性分离形成穴道。长9—10cm，宽2—3指，使其与腹腔相通；(3)腔镜组钳取游离的腹膜顶端，递人阴道穴中，阴道组钳夹取出，并将两片腹膜的顶角缝合于阴道口的前庭粘膜上；(4)阴道顶端的形成：于腔镜下剪开膀胱及直肠表面的浆膜形成创面，连续缝合关闭阴道顶端及盆腔。术后穴道填塞避孕套包裹的纱条软模型。
　　1．3 术后处理术后每日冲洗外阴，保留尿管2—3天，静脉抗生素平均应用3天。术后7—1O天取出阴道软模型，每日更换约9cm x 3cm大的男性生殖器模型。一般6个月后改为夜间放置直至结婚。
　　1．4 观察指标观察手术时间、术中出血量、术后病率等指标，并随访患者人工阴道生长及性生活情况。

2 结果
　　2．1 手术情况13例患者术中出血均不多，平均出血量57±14ml，平均手术时间95±14min，2例因双侧始基子宫的直径及位置影响游离腹膜，术中行始基子宫切除术。1例术后第1天体温超过38℃。所有患者术后均不需使用止痛药，术后第1天均可下床活动，穿刺孔均I期愈合，术后8～10天出院。
　　2．2 随访13例患者均在随访中，平均随访9±4个月。人工阴道深8～10cm，可容2～3指，术后超过半年者，阴道黏膜已呈粉红色，弹性好，柔软，顶端无明显肉芽组织；术后不足半年者，阴道中下段已上皮化，顶端有少许肉芽组织，其中1例有少量脓性分泌物。9例已婚者性生活基本正常。

3 讨论
　　3．1 腹腔镜下腹膜代阴道成形术的特点
　　 阴道成形术的术式繁多。包括压迫法、羊膜法、皮瓣移植法、结肠代阴道及腹膜法等各有优劣。压迫法阴道成形术的优点是无创，直接用模型在发育较好的前庭陷窝内向内顶压，但并非所有患者都适用。羊膜法易掌握，但异体羊膜术后易感染，且术后全部腔壁上皮化时间较长，需放置模具半年以上，否则阴道腔及顶端易发生孪缩。皮瓣移植法手术复杂，患者痛苦大，一般不为患者接受。结肠代阴道法手术创伤大，且术后人工阴道有异味分泌物，性交时有阴道痉挛性痛及黏膜破裂发生，另外移植的肠襻有癌变的可能。而腹膜柔软、湿润、形态及功能近似正常阴道黏膜，术后患者性生活满意 。传统的开腹腹膜代阴道成形术使患者创伤大，康复慢，限制了腹膜法在临床的应用。腹腔镜手术则创伤小、患者痛苦小、康复快及腹壁切口美观。此外，腔镜的监视放大效应，使解剖更加清晰、细腻，游离的腹膜片更加充裕；在腔镜监视下造穴，手术更加准确、安全。这些是传统的开腹手术无法比拟的。腹腔镜下腹膜代阴道成形术展示了腔镜技术的微创优势，使腹膜作为阴道腔壁覆盖物的诸多优点正逐渐体现出来。
　　3．2 手术适应证
　　先天性无阴道患者中，以阴道缺如、子宫未发育(始基子宫)而卵巢及第二性征发育均正常的MRKH综合征最为常见。所以，MRKH综合征适合本术式。理论上，腹腔镜下腹膜代阴道成形术能够用于治疗除先天性无阴道畸形外的所有需要重建阴道的患者。但对于年轻、有功能性子宫、阴道缺如的患者，近来强调保留子宫，而正常大小的子宫影响了术中腹膜的充分游离，所以这类患者不适宜该术式。文献报道，30％ ～40％ 的先天性无阴道患者合并泌尿系统畸形，最常见的是单侧肾发育不全，有时对侧肾异位于盆腔；12％ ～50％的患者合并有骨骼异常，脊柱侧凸最为常见 。对于这类患者，治疗先天性无阴道时 般不选择腔镜手术，以免引起脏器损伤和严重的并发症。
　　3．3 手术存在的问题及注意事项
      腹膜法人工阴道成形术后，阴道顶端的塌陷并不少见，所以，术中阴道顶端的封闭及术后模型的使用同样重要。与开腹手术相比，腹腔镜下阴道顶端封闭要困难些，如果顶端封闭不好，不仅术后易致阴道顶端塌陷使人工阴道缩短，更有甚者可能使盆腹腔器官脱出。术后使用模型的时间一般根据阴道穴道的上皮化程度而定。持续使用模型直至阴道穴道包括阴道顶端完全上皮化是非常必要的。传统的阴道硬模型多选择圆柱状，此形状模型不能充填阴道顶端。阴道顶端因缺乏上皮化易塌陷致阴道缩短。我们使用弹形头的硬模型，如男性生殖器模型，它能够充填至阴道顶端。事实证明，在术后随访中，l3例患者的人工阴道顶端都愈合良好，无塌陷。此外，术后患者保持大便通畅，避免增加腹压及避免过早的性生活，对保持阴道顶端的完整性有一定的作用。
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