【摘要】 目的探讨35岁以下高分化子宫内膜样癌及子宫内膜重度不典型增生患者采用孕激素治疗以保留患者子宫的疗效，并随访其治疗后的生育情况。方法 采用回顾性分析的方法对1991年至2005年北京协和医院收治的35岁以下、接受孕激素治疗(以醋酸甲羟孕酮为主)的25例高分化子宫内膜样癌及子宫内膜重度不典型增生患者的临床病理资料进行研究 其中，子宫内膜样癌8例(内膜癌组)，子宫内膜重度不典型增生17例(不典型增生组)。孕激素治疗前对患者进行全面的分期评估。治疗后每1～6个月诊刮以评价疗效，对有生育要求者随访其生育情况。结果 内膜癌组患者孕激素治疗前经全面的分期评估，证实为早期、高分化子宫内膜样癌。除1例子宫内膜样癌患者尚未评估疗效外，内膜癌组其他7例及不典型增生组17例患者治疗后有效者分别为6例(6／7)、17例(100％)；缓解者分别为5例(5／7)、14例(82％)；缓解后复发者分别为1例(1／5)、3例(21％)，复发时间为缓解后6—30个月；随访缓解后要求生育的l4例患者中，内膜癌组4例患者尚未生育，不典型增生组10例患者中4例妊娠共7次。1例自然受孕后失访；3例经促排卵治疗后受孕并足月分娩，其中1例产后人工流产3次。结论对于要求保留子宫的高分化子宫内膜样癌及子宫内膜重度不典型增生的年轻患者，孕激素治疗是～ 种治疗选择。孕激素治疗前应对子宫内膜样癌患者进行详细全面的分期评估，辅助生殖措施的介入有望提高治疗后的妊娠率。
　　【关键词】子宫内膜肿瘤； 子宫内膜增生； 孕激素类
　　Outcome analysis of conservative treatment of well-diferentiated endometrial adenocarcinoma and severe atypical hyperplasia in young women YU Mei，SHEN Keng，YANG J -xin，HUANG Huig，WU Ming，PAN Ling-ya，LANG Jing-he，LIAN Li-juar~Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Medical College Hospital，Peking Medical College，Chinese Academy ofMe·~lical Science，Be ng100730 China Corresponding author：SHEN Keng
　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of hormonal therapy on well—diferentiated endometrialadenocarcinoma and seveFe atypical hyperplasia in young women aged 35 years and younger．Methods We retrospectively studied the clinical characteristics of 25 patients under 35 years of age(average：28．6)
diagnosed with well-differentiated endometrial adenocarcinoma or severe atypical hyperplasia，who were treated with progestin in Peking Medical College Hospital from 1 99 1 to 2005．According to pathologic results，25 patients were divided into two groups：8 cases of endometrial carcinoma and 17 cases of severe
atypical hyperplasia．In the endometrial carcinoma group，pelvic tdtrasound，MRI，chest X-ray and SeDJm CAl25 were used in pretreatment evaluation．Progesterone receptors were examined with immunohistochemical method．All patients received dilation and curettage of endometrium every 1——6 months as an assessment of treatment results．For chemotherapy，most of them were treated with medroxyprogesterone acetate．Results Six cases(6／7)in endometrial carcinoma group，and 17 cases(100％)in severe atypical hyperplasia group responded to treatment respectively；among them，5 cases(5／7)and 14 cases(82％)had complete response，which was defined as the absence of any carcinoma or hyperplasia on endometrial samplings；one case(1／5)and 3 cases(21％)recurred within 6 to 30 months after their complete response．FollOW=up on 14 patients with complete response，and the desire for childbearing showed that none of the 4 eases of endometrial carcinoma had conceived a pregnancy and 4(40％)patients had pregnancy for totaly 7 times of 10 cases of severe atypical hyperplasia．Three patients delivered fu11．term fetuses with induced ovulation．
one of whom had artificial abortion 3 times after her delivery．One patient was lost to follow up after her spontaneous pregnancy．Conclusions Progestin therapy is a good choice for young women having fertility desires diagnosed with wel1．diferentiated endometrial adenocarcinoma or severe atypical hyperplasia．
Endometrial carcinoma patients should be selected carefully before therapy．Pregnant rate iS not satisfactory after conservative treatment．Assistant reproductive technology is potentially helpful to improve pregnant rate ot patients responded to progestln therapy．
　　【Key words】 Endometrial neoplasms； Endometrial hyperplasia； Progestins
　　近20年来，子宫内膜癌的发病率持续上升，年轻的子宫内膜癌患者比例也逐渐升高，35岁以下子宫内膜癌患者约占4％ ，其中未生育者达88％_lj。这些尚未生育的年轻子宫内膜癌患者，很难接受子宫切除术。因此，子宫内膜癌保留子宫的治疗近年受到广泛关注。子宫内膜不典型增生是子宫内膜样癌的癌前病变，重度不典型增生的细胞学形态有时很难与高分化子宫内膜样癌鉴别。本文将报告25例子宫内膜样癌及子宫内膜重度不典型增生患者采用孕激素治疗以保留子宫的疗效，并随访其治疗后的生育情况。
资料与方法
　　一、资料来源
　　本研究收集自1991年至2005年北京协和医院收治的35岁以下、接受孕激素治疗的高分化子宫内膜样癌及子宫内膜重度不典型增生患者共25例。
　　患者平均年龄28．6岁(20～35岁)，均未生育，其中合并原发不孕症19例(76％)、月经不调13例(52％)、多囊卵巢综合征5例(20％)。25例患者中，通过分段诊刮后行病理检查确诊者23例，因不育行宫腔镜检查取内膜组织行病理检查确诊者2例。其中，子宫内膜样癌8例(内膜癌组)，子宫内膜重度不典型增生17例(不典型增生组)。见图1，2。
　　二、孕激素治疗方法
　　1．治疗前评估：孕激素治疗前行免疫组化法检测病变组织中孕激素受体(PR)的表达。子宫内膜样癌患者治疗前还需评估病变是否局限于内膜，评估方法包括：B超、MRI、血清CA 及胸部x线片。
　　2．治疗指征：孕激素治疗的指征一般为：I a期、高分化子宫内膜样癌或子宫内膜不典型增生；强烈要求保留生育功能；PR表达阳性；无孕激素药物使用禁忌证者。孕激素治疗的副作用包括轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁等，严重副作用为血管栓塞性疾病，使用过程中应注意监测。
　3．治疗方法：25例患者初次治疗均采用孕激素治疗，治疗药物以醋酸甲羟孕酮(MPA)为主图1 高分化子宫内膜样癌：腺体失去极性，子宫内膜问质消失。细胞核增大变阋，染色质粗或呈空泡状。HE ×400图2 子宫内膜重度不典 增生：腺体互相融合，形成共壁，腺上皮细胞核与细胞质的比例增大，细胞核增大变圆。HE×400(22例)：其中内膜癌组8例，使用MPA 250—500mg／d，以500 mg／d为主；重度不典型增生组l4例，使用MPA 30～500 mg／d，以250 mg／d为主。另3例患者分别使用醋酸甲地孕酮、己酸羟孕酮治疗。治疗持续至病变消失时或消失后3个月停药。
　　4．疗效评价：以子宫内膜病变是否完全消失为主要指标。评价方法为间隔1—6个月诊刮后行病理检查。其疗效根据病理检查结果分为4种情况，(1)无效：病变无改变甚至加重；(2)有效：病理级别降低和(或)内膜蜕膜样变；(3)缓解：病变完全消失；(4)复发：缓解后内膜再次出现病变。
　　三、生育情况观察
孕激素治疗达到缓解后，对要求生育患者给予个体化指导及助孕治疗，并观察、记录妊娠次数和结局。
　　结 果
　　一、孕激素治疗前评估
25例患者中，3例内膜癌组患者及5例不典型增生组患者在治疗前行PR免疫组化检测，结果均为阳性。
　　内膜癌组8例患者均行B超检查。3例患者同时行MRI，2例结果不符，其中1例B超显示I b期，但MRI未见肌层受累，进一步行腹腔镜下卵巢活检、盆腔淋巴结切除术，术后病理诊断为高分化子宫内膜样癌，腹腔冲洗液、卵巢组织、淋巴结均阴性，此后行孕激素治疗3个月达缓解；l例B超显示I a期，而MRI提示肌层有受侵可能，孕激素治疗l0个月后达缓解，已随诊8个月未复发。4例患者测定血清CA． 水平，3例正常；另l例治疗前血清CA．水平略高，为54．1 kU／L，治疗2个月后复查为1 1．6 kU／L，此后一直在正常范围内，孕激索治疗5个月达缓解。2例患者行胸部x线片检查均正常。不典型增生患者若病理诊断明确，无需行内膜外受累情况的评估。
　　二、孕激素治疗的疗效
　　1．内膜癌组：1例患者治疗后尚未诊刮，因此仪7例患者可评价疗效。6例有效，平均起效时间为2．5个月(1～3个月)，其中5例缓解，平均达缓解时间为6．4个月(3～lO个月)；1例已起效并在继续治疗中，尚未达缓解。1例无效的患者是因治疗1个月诊刮后病理检查仍有肿瘤存在，行手术治疗。5例缓解患者平均随诊时问为31．8个月(5—90个月)。1例缓解后30个月复发，行手术治疗，病理诊断为高分化子宫内膜样癌，个别腺管侵及局部浅肌层。术后随诊55个月无复发。
　　2．不典型增生组：孕激素治疗后14例缓解，平均达缓解u41h7为7．3个月(3～11个月)。另3例有效，其巾1例已治疗57个月，病理级别降至轻度不典型增生；1例治疗8个月，现病理检查为轻度不典型增生；另1例患者治疗23个月，病理级别降为轻～中度不典型增生后失访。14例缓解患者中，1例失访，13例平均随诊时间为34．6个月(7—1 14个月)，其中3例患者分别
在缓解6、11、16个月时复发。3例复发患者中，1